Achillessehnen-Ruptur operieren oder konservativ behandeln? Die Antwort hängt vor allem vom Patienten-Typ ab

Nadine Eckert

Interessenkonflikte

18. Januar 2019

Über das beste Vorgehen bei Achillessehnen-Rupturen wird viel diskutiert: Muss operiert werden oder reicht auch eine konservative Behandlung mit Gips und anschließender Orthese. Eine Metaanalyse von 10 randomisiert-kontrollierten Studien und 19 Beobachtungsstudien zeigt: Eine Operation reduziert im Vergleich zur konservativen Behandlung die Rate an Re-Rupturen, erhöht aber das Komplikationsrisiko [1].

Da allerdings beide Behandlungsstrategien mit einem insgesamt sehr geringen Risiko für Re-Rupturen und andere Komplikationen assoziiert sind, „sollte die Entscheidung über das Management akuter Achillessehnen-Rupturen auf Basis patientenspezifischer Faktoren getroffen werden“, wie die Autoren um Dr. Yassine Ochen, Abteilung für Chirurgie, University Medical Center Utrecht, Utrecht, Niederlande, schreiben.

 
Die Entscheidung über das Management akuter Achillessehnen-Rupturen sollte auf Basis patientenspezifischer Faktoren getroffen werden. Dr. Yassine Ochen
 

„Letztlich bestätigt diese Metaanalyse den aktuellen Stand der Diskussion“, sagt Dr. Jörn Dohle, Präsident der Deutschen Assoziation für Fuß und Sprunggelenk im Gespräch mit Medscape. „Wir wissen heute, dass eine konservative Behandlung von Achillessehnen-Verletzungen möglich ist. Die Frage, die sich stellt, ist, für welchen Patienten welche Behandlungsmethode die richtige ist.“

OP: Weniger Re-Rupturen, mehr Komplikationen

Die Metaanalyse der niederländischen Forscher umfasst insgesamt knapp 16.000 Patienten mit Achillessehnen-Ruptur, die meisten davon aus Beobachtungsstudien.

Nach einer operativen Behandlung kam es bei 2,3% zu einer erneuten Ruptur der Achillessehne, signifikant seltener als nach einer konservativen Behandlung (3,9%). Eine vergleichbare Reduktion der Re-Rupturrate zugunsten der operativen Behandlung war sowohl bei früher als auch bei später voller Belastung des Fußes zu beobachten. Keinen signifikanten Unterschied gab es in Studien mit postoperativer funktioneller Rehabilitation – also einer frühzeitigen kontrollierten Bewegung und/oder Belastung.

Allerdings war auch die Komplikationsrate unter den operierten Patienten mit 4,9% signifikant höher als unter den konservativ behandelten Patienten (1,6%). Dieser Unterschied kam vor allem durch die höhere Inzidenz an Infektionen in der operierten Gruppe zustande.

Faktoren für die Therapieentscheidung

Für den Achillessehnen-Spezialisten Prof. Dr. Nicola Maffulli von der Abteilung für Musculoskeletal Disorders, Faculty of Medicine and Surgery, University of Salerno, Salerno, Italien, ist die klinische Relevanz dieser Unterschiede „fraglich“. In einem Editorial betont er, dass sowohl die Re-Ruptur- als auch die Komplikationsrate in beiden Gruppen klein gewesen seien und andere Endpunkte für die Patienten ebenso wichtig seien [2]. Für künftige Studien schlägt er Endpunkte wie „die Muskelkraft und -ausdauer im Gastrocnemius-Soleus-Komplex sowie die Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten vor“.

 
Bei der Behandlung einer Achillessehnen-Ruptur gilt es zu vermeiden, dass die Achillessehne mit einer Verlängerung der Sehne ausheilt. Dr. Jörn Dohle
 

„Bei der Behandlung einer Achillessehnen-Ruptur gilt es zu vermeiden, dass die Achillessehne mit einer Verlängerung der Sehne ausheilt. Dann ist die Sehne zwar verheilt, aber es entsteht ein subtiles Muskeldefizit, da die überlange Achillessehne dem Muskel nicht mehr die ideale Vorspannung gibt. Dieses Risiko ist bei der konservativen Behandlung etwas größer als nach einer operativen Rekonstruktion“, erklärt Dohle, der am Helios Klinikum Schwelm die Abteilung für Orthopädie leitet.

Re-Ruptur- und Komplikationsrate seien gut messbare Parameter, ergänzt der Fußchirurg, aber nicht der entscheidende Punkt bei der Wahl der besten Behandlungsmethode für den einzelnen Patienten. Wichtiger seien patientenspezifische Faktoren, stimmt er Ochen und seinen Koautoren zu, etwa das Risiko für Wundheilungsstörungen sowie das Alter und die sportlichen Ansprüche des Patienten.

„Einen Diabetiker mit kritischer Durchblutung und Veränderungen der Haut, der übergewichtig ist und über 55 Jahre alt, würde man nicht operieren. Einen 22-jährigen Hobbyfußballer, der ansonsten gesund ist, würde man nicht konservativ behandeln“, so Dohle.

 
Einen 22-jährigen Hobbyfußballer, der ansonsten gesund ist, würde man nicht konservativ behandeln. Dr. Jörn Dohle
 

Wichtig sei, in Kenntnis dieser Daten zu Reruptur- und Komplikationsrisiko die für den Patienten individuell passende Behandlung zu wählen. Ob bei dieser Abwägung in Deutschland mit adäquater Häufigkeit zu einer konservativen Behandlung gegriffen werde, sei offen, so Dohle.

 

Kommentar

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