Endokarditis-Prophylaxe: Welche Patienten benötigen Antibiotika – und vor welchen Eingriffen?

Dr. Ulrike Gebhardt

Interessenkonflikte

14. Januar 2019

Wie effektiv eine Antibiotika-Prophylaxe vor einer infektiösen Endokarditis schützt, ist unklar. Die insgesamt niedrige Inzidenz der infektiösen Endokarditis (IE) erschwere es, mit prospektiven, randomisierten kontrollierten Studien die Frage nach der Effektivität der Antibiotika-Prophylaxe eindeutig zu beantworten, schreiben Dr. Cansin Tulunay Kaya und Prof. Dr. Cetin Erol im E-Journal of Cardiology Practice  [1].

Die Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) von 2015 und die Leitlinien der American Heart Association (AHA) von 2007 empfehlen, (etwa bei zahnmedizinischen Eingriffen) nur noch bei denjenigen Patienten eine Antibiotika-Prophylaxe durchzuführen, die ein sehr hohes Risiko für eine IE haben bzw. bei denen das Komplikationsrisiko infolge einer IE am höchsten ist. Das britische National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) geht sogar noch einen Schritt weiter und empfiehlt gar keine Antibiotika-Prophylaxe mehr (2008).

Ob die veränderten Empfehlungen zu einem Anstieg der Inzidenz der IE geführt haben, ist unklar. Eine Studie, die US-amerikanische Gesundheitsdaten im Zeitraum zwischen 2003 und 2015 ausgewertet hat, zeigte kürzlich beispielsweise zwar eine signifikante Zunahme der mit hoher Morbidität und Mortalität einhergehenden Erkrankung. Die von Prof. Dr. Martin Thornhill, Universität Sheffield, UK, geleitete Untersuchung konnte aber keinen kausalen Zusammenhang zwischen den veränderten Leitlinien und dem Anstieg der Endokarditis-Fälle zeigen (wie Medscape berichtete).

Was die Thornhill-Studie jedoch deutlich macht: Die Empfehlungen wurden nicht immer in die Praxis umgesetzt. Zwar bekamen (wie empfohlen) sehr viel weniger Patienten (64%) mit mittlerem Risiko die Antibiotika-Prophylaxe, doch auch weniger Hochrisiko-Patienten (20%) wurden Antibiotika zur Prophylaxe der IE verschrieben, was den Empfehlungen nicht entspricht. Womöglich geben diese Zahlen die Schwierigkeiten der behandelnden Ärzte wieder, Patienten mit hohem von solchen mit mittlerem Risiko für eine IE zu unterscheiden, vermuten Thornhill und seine Kollegen.

In ihrer aktuellen Übersichtsarbeit fassen die Kardiologen Kaya und Erol vom Universitätsklinikum in Ankara, Türkei, einige praxisrelevante Aspekte der Endokarditis-Prophylaxe zusammen – wer braucht sie denn noch und wann?

Wer braucht die Prophylaxe?

Die Leitlinien der ESC und AHA empfehlen nur noch den Personen eine Antibiotika-Prophylaxe, die mit dem größten Risiko behaftet sind, an einer IE zu erkranken bzw. innerhalb von 5 Jahren daran zu sterben. Das sind:

  • Patienten mit Herzklappenprothesen (auch Patienten mit Transkatheter-Herzklappenersatz) und solche, bei denen eine Herzklappe unter Verwendung prothetischem Materials repariert wurde;

  • Patienten, die in der Vergangenheit bereits eine infektiöse Endokarditis hatten;

  • Patienten mit angeborenem Herzfehler mit Zyanose;

  • Patienten in den ersten 6 Monaten nach der Reparatur eines angeborenen Herzfehlers mit prothetischem Material.

Bei welchen Eingriffen sollte die Antibiotika-Prophylaxe verabreicht werden?

1.     Zahnmedizinische Eingriffe

Eine Prophylaxe wird bei all den Eingriffen empfohlen, bei denen das Risiko für eine Bakteriämie hoch ist, wie zum Beispiel Manipulationen an Zahnfleisch oder Zahnwurzel bzw. Verletzung der Mundschleimhaut. Dazu gehören:

  • Zahnextraktion,

  • Paradontalchirurgie, supragingivale Zahnsteinentfernung, Arbeiten am Wurzelkanal,

  • Fixierung gelockerter Zähne,

  • andere chirurgische Eingriffe wie Wurzelspitzenresektion, Implantatinsertion.

  • Eine Prophylaxe wird NICHT empfohlen bei Prozeduren mit geringem Risiko für eine Bakteriämie:

  • Setzen einer lokalen Betäubungsspritze,

  • zahnmedizinische Röntgenuntersuchung,

  • Behandlung von Caries superficialis auf Glattflächen und zugänglichen Fissuren,

  • Platzierung und Anpassung von Zahnprothesen.

Das zur Prophylaxe verwendete Antibiotikum sollte sich laut den Leitlinien gegen Viridans-Streptokokken richten. Das Mittel der Wahl ist Amoxicillin, 2 Gramm oral (bei pädiatrischen Patienten 50 Milligramm pro Kilogramm, maximal bis 2 Gramm) als Einzeldosis 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff. Kann die Prophylaxe nicht vor dem Eingriff gegeben werden, kann der Patient das Antibiotikum auch noch 2 Stunden danach erhalten, allerdings steigt mit zunehmender Verzögerung das Risiko für eine Bakteriämie.

Bei Personen, die überempfindlich auf Penicillin reagieren, kann alternativ Clindamycin verwendet werden (600 Milligramm, bei Kindern 15 bis 20 Milligramm pro Kilogramm bis maximal 600 Milligramm). Bei Personen, die das Antibiotikum nicht oral einnehmen können, kann die Gabe parenteral erfolgen. Bei Personen, die aus anderen Gründen bereits mit Penicillin therapiert werden, sollte der Eingriff – wenn möglich – bis zum Absetzen des Antibiotikums und Wiederherstellung der oralen Flora verschoben werden.

2. Andere invasive Eingriffe

Nicht nur zahnmedizinische Eingriffe erhöhen das Risiko für eine IE. Ein Ärzteteam aus Norwegen und Schweden analysierte alle IE-Fälle in schwedischen Krankenhäusern von Januar 1998 bis Dezember 2011. Insgesamt wurden in diesen 14 Jahren 7.013 IE-Fälle festgestellt, die nicht durch zahnmedizinische Eingriffe verursacht wurden. Stark mit einem erhöhten Risiko für IE assoziiert waren verschiedene kardiovaskuläre Behandlungen, besonders die Koronarbypass-Chirurgie, aber auch medizinische Maßnahmen wie Wundversorgung, Transfusion, Dialyse, Knochenmarkpunktion und einige endoskopische Techniken, besonders die Bronchoskopie.

Bei Eingriffen in den Gastrointestinal- oder Respirationstrakt, in das Urogenital- oder Muskel-Skelett-Systems empfehlen die ESC-Leitlinien keine Antibiotika-Prophylaxe – es sei denn, es werden Areale tangiert, die mit Bakterien infiziert sind (wie zum Beispiel bei der Inzision oder Drainage lokaler Abszesse). Bei Eingriffen an den Atemwegen mit infiziertem Gewebe sollte 30 bis 60 Minuten vorher Penicillin oder Cephalosporine wie Cephalexin (oral, 2 Gramm) oder Cefazolin (i.v. 1 Gramm) gegeben werden.

Bei invasiven Eingriffen in den Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt steigt das Risiko, dass Enterokokken oder andere gramnegative Bakterien in den Blutkreislauf gelangen. Zwar rufen diese Bakterien nur selten eine Endokarditis hervor, dennoch sollten – bei Vorliegen einer Infektion – Antibiotika wie Amoxicillin oder Penicillin zum Einsatz kommen, die beide gegen Enterokokken wirksam sind. Penicillin-überempfindlichen Patienten kann Vancomycin verabreicht werden.

Bei Infektionen der Haut oder subkutanem Gewebe kommen als Verursacher meist Staphylococcus aureus (möglicherweise Methicillin-resistent), hämolytische Streptokokken oder Koagulase-negative Staphylokokken in Frage. Zur Prophylaxe wird bei Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus Vancomycin (1 bis 1,5 Gramm) als langsame Infusion empfohlen.

3. Kardiale Implantate

Die Anzahl der Personen, die kardiale elektronische Implantate (wie Herzschrittmacher oder implantierbare Defibrillatoren) erhalten, sowie Eingriffe zum Aggregatwechsel oder Revisionsoperationen, steigen – und mit ihnen das Infektionsrisiko. Häufige Verursacher sind Staphylococcus aureus und Koagulase-negative Staphylokokken.

 
Hochrisiko-Patienten bei hochriskanten Eingriffen ein Antibiotikum zur Prophylaxe zu geben, scheint wirkungsvoll und kosteneffektiv zu sein. Dr. Cansin Tulunay Kaya und Prof. Dr. Cetin Erol
 

Laut einer prospektiven, randomisierten Placebo-kontrollierten Studie an 1.000 Patienten in Brasilien verringert eine Dosis Cefazolin (1 Gramm, i.v. innerhalb 60 Minuten vor dem Eingriff) das Risiko für Infektionen im Zuge der Implantation von Herzschrittmachern oder Defibrillatoren signifikant. Wegen der Unterschiede des Infektionsrisikos in den beiden Behandlungsarmen wurde die Studie abgebrochen, nachdem erst 649 Patienten aufgenommen waren (Gruppe 1: 1 Gramm Cefazolin, 2 von 314 Patienten infiziert, Gruppe 2: Placebo, 11 von 335 Patienten infiziert). In Kliniken, in denen das Auftreten Methicillin-resistenter Staphylokokken ein Problem ist, kann Vancomycin (1 Gramm) als langsame Infusion zur Prophylaxe gegeben werden.

Auch 10 Jahre nach der Leitlinien-Änderung sei die Kontroverse über die Antibiotika-Prophylaxe zur Verhinderung einer infektiösen Endokarditis nicht beendet, schreiben Kaya und Erol. „Hochrisiko-Patienten bei hochriskanten Eingriffen ein Antibiotikum zur Prophylaxe zu geben, scheint wirkungsvoll und kosteneffektiv zu sein“, fassen die Kardiologen zusammen.

 

Kommentar

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