Chirurgischer Einsatz für „Ärzte ohne Grenzen“: „Das Wenige, das Du tun kannst, ist viel“

Dr. Klaus Fleck

Interessenkonflikte

11. Januar 2019

Berlin – Sie behandeln Kranke und Verletzte in Konflikt- und Kriegsregionen, helfen Flüchtlingen und Vertriebenen sowie Menschen, deren Leib und Leben durch Naturkatastrophen und Epidemien bedroht ist: Mediziner, die neben ihrer ärztlichen Arbeit im Heimatland – oft immer wieder aufs Neue – im Einsatz für „Ärzte ohne Grenzen“ sind.

 
Auch wenn die Bedingungen der Arbeit in Krisengebieten oft extrem und die Herausforderungen groß sein können, sollte man als Arzt nicht denken, das sei persönlich nicht zu schaffen. Dr. Dieter Mühl-Benninghaus
 

Einer von ihnen ist der in Berlin niedergelassene Chirurg, Orthopäde und Unfallchirurg Dr. Dieter Mühl-Benninghaus, der seit mehr als 2 Jahrzehnten für die Organisation tätig ist, für die international das Kürzel MSF („Médecins Sans Frontières“) steht. „Für mich bedeutet diese Arbeit in aller Regel, Chirurgie unter extremen Bedingungen zu betreiben“, berichtete er auf einer MSF-Veranstaltung beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU) in Berlin [1].

Dr. Dieter Mühl-Benninghaus

Ärztliche Arbeit unter extremen Bedingungen

Extreme Bedingungen sind etwa vorhanden, wenn 120.000 zum großen Teil unterernährte Menschen als „Vertriebene im eigenen Land“ in einem nur aus Zelten bestehenden Flüchtlingslager im Südsudan leben und ärztlich zu betreuen sind. Dort war der Chirurg in den letzten Jahren alljährlich im Einsatz.

Auch die Verkehrsverhältnisse in vielen Entwicklungsländern tragen zu den extremen Bedingungen bei: Kraftfahrzeuge, die bei uns keinen TÜV mehr bekommen, werden nach Afrika exportiert, als Busse benutzte offene LKWs bis zur Maximalkapazität mit Menschen beladen, und bei einem Unfall bedeutet das dann fast immer viele Verletzte.

„Oder Sie bekommen in einem Bürgerkriegsgebiet die Nachricht einer großen Schießerei in der Nähe. Auf die Versorgung der Schusswunden muss das lokale Team von ‚Ärzte ohne Grenzen‘ dann schon vorbereitet sein.“ Stammen die Verletzungen eines Patienten etwa im Bereich des Abdomens von Maschinenpistolen, sei mit multiplen Perforationen innerhalb des Bauchraums zu rechnen. „Eine Herausforderung, die oft eine Darmresektion mit zumindest vorübergehender Anlage eines Anus praeter erfordert“, so Mühl-Benninghaus.

Neben Schusswaffen spielen in Afrika nicht selten auch Macheten eine Rolle bei feindlichen Auseinandersetzungen. „Wenn zur genaueren Diagnose einer Macheten-Verletzung im Bereich der Halswirbelsäule kein Röntgengerät zur Verfügung steht, bedeutet das dann manuelles Austasten – ungewohnt, aber möglich“, bestätigte der Chirurg.

Kollegialer Rat per Telemedizin

„Auch wenn die Bedingungen der Arbeit in Krisengebieten oft extrem und die Herausforderungen groß sein können, sollte man als Arzt nicht denken, das sei persönlich nicht zu schaffen“, merkte Mühl-Benninghaus an. „So gibt es oft die Möglichkeit, bei komplizierten oder unklaren Fällen per Telemedizin bzw. Mobilfunk Kollegen anderswo Bilder zu schicken und sie um Rat zu fragen. Stets stehen dazu für verschiedene Fachgebiete ebenfalls MSF-Kollegen als kontaktierbare Ansprechpartner zur Verfügung.“

 
Verkehrsunfälle werden deshalb bereits als neue globale Epidemie bezeichnet, wobei von den derzeit jährlich rund 10 Millionen Unfällen bereits etwa 90 Prozent in den Entwicklungsländern stattfinden. Dr. Michael Winter
 

Bestimmte vor Ort benötigte Kenntnisse können zudem vom einheimischen ärztlichen oder Assistenzpersonal vermittelt und damit erlernt werden. Ärzte ohne Grenzen bietet außerdem vor der Entsendung zu einem Projekt im Heimatland praktische Kurse zu ausgewählten Techniken an.

Autotransfusion ersetzt fehlende Fremdblut-Konserven

Haben Patienten durch innere Blutungen – etwa verursacht durch eine ektopische Schwangerschaft – Blut verloren und stehen keine Blutkonserven zur Verfügung, gibt es die Möglichkeit der Autotransfusion: „Vorausgesetzt, es ist frisches und sauberes Blut, lässt sich dieses auffangen, außerhalb des Körpers mit Hilfe von Kompressen filtern bzw. von Koageln befreien, in einen Transfusionsbeutel füllen und retransfundieren“, erklärte Mühl-Benninghaus.

Sehr häufig und deshalb in fast jedem MSF-Projekt zu erwarten seien Verbrennungen. „Bei deren Behandlung sind Ärzte im Vorteil, die sich bereits in Deutschland z.B. einmal in einem Verbrennungszentrum umgeschaut bzw. grundlegende Kenntnisse der Brandwunden-Versorgung erworben haben.“

Was die Situation medizinischer Versorgung in armen Ländern etwas verbessert, ist dem Berliner Chirurgen zufolge, dass die Patienten fast immer Verwandte bei sich haben: „Diese können Sie nach entsprechender Einweisung sozusagen als Betreuungs- oder Assistenzpersonal einsetzen, etwa um einen zuvor bettlägerigen Patienten langsam wieder zu mobilisieren.“

Als Motto und als Motivation für seine Arbeit selbst unter schwierigsten Bedingungen nannte Mühl-Benninghaus ein Zitat des Arztes, Theologen, Musikers und Trägers des Friedensnobelpreises von 1952 Albert Schweitzer: „Das Wenige, was du tu kannst, ist viel.“ Auch die Organisation „Ärzte ohne Grenzen“ erhielt einen Friedensnobelpreis – im Jahr 1999.

Frakturbehandlung möglichst konservativ

Über die Frakturversorgung unter einfachen – sprich: durch limitierte Ressourcen gekennzeichneten – Bedingungen berichtete der Orthopäde und Unfallchirurg Dr. Michael Winter. Er ist neben seiner Tätigkeit in einer Berliner Klinik seit rund 10 Jahren bei „Ärzte ohne Grenzen“ aktiv.

Dr. Michael Winter

Auch er sieht in armen Ländern den oft extrem unsicheren Straßenverkehr als besonders wichtige und rasant an Bedeutung gewinnende Ursache von Unfällen und damit Frakturen an. „Verkehrsunfälle werden deshalb bereits als neue globale Epidemie bezeichnet, wobei von den derzeit jährlich rund 10 Millionen Unfällen bereits etwa 90 Prozent in den Entwicklungsländern stattfinden“, so Winter.

Dem in der westlichen Welt vergleichsweise hohen Stellenwert der Osteosynthese steht Winter zufolge in Ländern mit limitierten medizinischen Ressourcen eine möglichst konservative Frakturtherapie gegenüber. „Ziel jeder Frakturbehandlung ist die Frakturheilung mit Wiederherstellung der optimalen Funktion der jeweiligen Extremität, wobei das bestmögliche Behandlungsergebnis aber von den jeweiligen Therapiebedingungen abhängt.“

Besonders einfache Bedingungen mit wenigen Ressourcen herrschen etwa bei einer Naturkatastrophe wie einem Erdbeben, während in einem gut organisierten Flüchtlingslager bzw. in einem einfachen Krankenhaus meistens zumindest eine spezialisierte unfallchirurgische Basisversorgung möglich ist.

Klinischer Befund bestimmt die Therapie

„Im Fall einer Naturkatastrophe ist in aller Regel kein Röntgen verfügbar, deshalb muss die Diagnose und Therapie klinisch entschieden werden. Und sie sollte möglichst konservativ nach der 3-R-Regel ‚Reposition – Retention (Ruhigstellung) – Rehabilitation‘ erfolgen, die der österreichische Chirurg Lorenz Böhler bereits nach dem 1. Weltkrieg aufstellte“, sagte Winter.

Bei vielen Frakturen – etwa des Arms oder Unterschenkels – kann die Ruhigstellung gut mittels Gipsverband erfolgen. Im Falle einer Oberschenkelhals- oder Femurschaftfraktur besteht die Therapie jedoch oft in einer mehrwöchigen Extensionsbehandlung auf der Krankenstation. „Bestmögliche Frakturheilung“, so Winter, „ist hierbei gleichbedeutend damit, dass der Patient nach ein paar Wochen wieder schmerzfrei laufen kann, auch bei leichter Fehlstellung oder einer Beinlängendifferenz.“

Dr. Hans Gerber

Auch wenn eine operative Therapie bzw. Osteosynthese theoretisch vielleicht die Chance besserer Heilungsergebnisse böte, sei sie unter den Bedingungen einer Naturkatastrophe bzw. limitierter Ressourcen immer mit dem Risiko eines Knocheninfekts verbunden und könne damit sogar lebensbedrohlich werden. Das bedeute auch, dass offene Frakturen zwar offen reponiert, dann aber nach Möglichkeit nicht definitiv osteosynthetisch versorgt, sondern möglichst mittels Fixateur externe temporär behandelt würden.

 
Ketamin ist das fast ideale Anästhetikum für diese Regionen, es stabilisiert den Kreislauf und lässt die Atmung und damit die Schutzreflexe des Patienten unbeeinträchtigt. Dr. Hans Gerber
 

Dennoch kann in Einzelfällen – etwa bei Femurfrakturen – eine definitive Osteosynthese in Frage kommen, wenn die Krankenstation über die nötigen hygienischen Bedingungen und das entsprechende Know-how verfügt. Dadurch kann eine sonst mehrwöchige Extensionsbehandlung mit den entsprechenden Nachteilen vermieden werden.

Ambubeutel statt Beatmungsgerät

Für die chirurgischen Eingriffe ist in einem solchen Umfeld nicht zuletzt die Anästhesie eine oft besondere Herausforderung. „Die apparative Ausstattung für Narkosen variiert je nach Projekt, ich persönlich hatte nur bei etwa jedem zweiten Einsatz ein Beatmungsgerät zur Intubationsnarkose und sonst nur einen Ambubeutel zur Verfügung“, berichtete der Berliner Anästhesist Dr. Hans Gerber. Zum Teil finden die Eingriffe in mobilen Operationszelten statt, die per Luftkompressor aufgeblasen werden.

„Weil Sauerstoff für die Patienten oft überhaupt nicht in Flaschen verfügbar ist, wird er dann mittels Sauerstoffkonzentrator-Gerät generiert, die das Gas der Außenluft entziehen und bis zu 6 Liter Sauerstoff pro Minute produzieren kann.“

Auch elektrische Absaugsysteme seien kein Standard; nicht selten erfolge das Absaugen über ein dafür mechanisch zu betätigendes Fußpedal. Seien wie oft kein Überwachungsmonitor und kein EKG-Gerät vorhanden, diene ersatzweise ein tragbares Pulsoxymeter und ein Blutdruckmessgerät mit Manschette zur Überwachung der Vitalfunktionen.

Spinalanästhesie und Ketamin

Die Auswahl der Narkoseverfahren unterscheidet sich in Krisengebieten deutlich von der bei uns gewohnten und steht Gerber zufolge auf 2 Füßen: der Spinalanästhesie (z.B. auch für Leistenhernien oder Appendektomien) und der Ketamin-Anästhesie. „Ketamin ist das fast ideale Anästhetikum für diese Regionen, es stabilisiert den Kreislauf und lässt die Atmung und damit die Schutzreflexe des Patienten unbeeinträchtigt“, erklärte Gerber.

Zu den Nachteilen von Ketamin zählen insbesondere seine psychotropen Wirkungen mit der Möglichkeit von Halluzinationen und lebhaften Träumen, weshalb zusätzlich Diazepam gegeben werden sollte. Ein Nachteil für den Chirurgen sei, dass es den Muskeltonus erhöhe. „Es überwiegen jedoch die Vorteile“, so der Berliner Anästhesist. Demgegenüber seien Intubationsnarkosen unter limitierten Bedingungen ärztlicher Versorgung möglichst zu vermeiden.

Voraussetzungen für einen Auslandseinsatz

Viele Mediziner, die sich von Deutschland aus für einen Einsatz für „Ärzte ohne Grenzen“ entscheiden, leisten diesen in Ergänzung zu ihrer sonstigen ärztlichen Tätigkeit hierzulande. „Und wer einmal dabei war, kommt oft wieder“, weiß Winter. So wurden im Jahr 2018 insgesamt 89 Ärzte aus Deutschland zu 110 Projektstellen in aller Welt geschickt.

Zu den Voraussetzungen für einen Einsatz zählen neben der Approbation mindestens 2 Jahre Berufserfahrung, die Bereitschaft zur Arbeit unter schwierigen Bedingungen, gute (zumindest englische) Fremdsprachenkenntnisse und für den 1. Auslandseinsatz eine Verfügbarkeit von mindestens 9 Monaten (bei Chirurgen, Anästhesisten und Gynäkologen auch weniger).

Erster Schritt im Bewerbungsprozess ist eine schriftliche Bewerbung, die spätere Entscheidung über einen eventuellen konkreten Einsatz erfolgt dann je nach persönlicher Eignung und dem Bedarf für aktuelle Projekte.
 

Kommentar

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