Dr. med. Susanna Kramarz

Interessenkonflikte

3. Dezember 2018

Berlin – Es ist ein Mythos, dass Sex im Alter keine Rolle mehr spielt. Zwar haben nur noch 30% der 70-Jährigen Sex, auch wenn sie in einer Beziehung leben. Aber die Frage ist, ob nicht viel mehr ältere Menschen gern Sex mit ihren Partnern hätten, wenn sie nur wüssten, wie sie es anfangen sollen.

 
Der Druck, um jeden Preis gut aussehen zu müssen, ist enorm anstrengend, führt in die völlig falsche Richtung und lässt eine große Gruppe an erschöpften Verlierern zurück. Dr. Anneliese Schwenkhagen
 

Diktat der Jugendlichkeit

„Sex ist für besonders für die Gruppe der Silver Ager gleichbedeutend mit Jugendlichkeit und Attraktivität. Aber diese Verbindung kann der Anfang der Misere sein“, so die Frauenärztin und Sexualmedizinerin Dr. Anneliese Schwenkhagen, Hamburg, auf dem 62. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe in Berlin [1].

„Denn der Druck, um jeden Preis gut aussehen zu müssen, ist enorm anstrengend, führt in die völlig falsche Richtung und lässt eine große Gruppe an erschöpften Verlierern zurück.“

Schließlich gehen mit zunehmendem Alter allmählich nicht nur Schönheit und Attraktivität verloren. Bei den Frauen wird der Hormonmangel spürbar. Die Libido wird schwächer. Durch die trocknere Scheidenschleimhaut kann schon der Versuch des Geschlechtsverkehrs schmerzhaft sein. Beschwerden und Krankheiten stellen sich ein, die die Vitalität binden, Depressivität kann das Älterwerden begleiten und die Lust versiegen lassen.

Bei sehr vielen Frauen stellt auch eine Adipositas ein echtes Hemmnis dar, um sich im Reinen zu fühlen mit sich. Scham kann sich einstellen, Angst davor berührt und abgelehnt zu werden, obwohl die Partner die Situation vielleicht ganz anders beurteilen.

Bei Männern finden ähnliche Alterungsprozesse statt, die in einen Verlust der Libido und in eine erektile Dysfunktion münden können. Es kommt hinzu, dass vor allem in längerdauernden Beziehungen die Kommunikation häufig in freundlicher Routine festgefahren ist und die Paare keinen Weg mehr finden, miteinander über etwas zu sprechen, was beiden eigentlich am Herzen liegt.

Schluss mit dem Defizitmodell

Aber – „Altwerden beginnt im Kopf, Jungbleiben auch“, lautet ein Buchtitel.  Schwenkhagen sagt, das Gleiche gelte für Sex: „Schlechter Sex beginnt im Kopf, schöner auch. Man muss Schluss machen mit dem Defizitmodell. Man muss gucken, wo ist eigentlich die Ressource.“

Wenn die Patientin immer nur der Forderung hinterherhechle „Ich will, dass es wieder so wird wie früher“, dann werde es nicht möglich sein, für sie eine Lösung zu finden, so Schwenkhagen. „Das blockiert sie völlig in ihrem Heute, denn es wird nicht mehr so werden wie früher.“

Die Patientin müsse sich selbst darüber klarwerden, dass sie nicht mehr so schlank und gelenkig wird wie früher, dass sich beide nicht mehr so straff und glatt anfühlen, dass die schlechtere Belastbarkeit auch Sex anstrengender macht und dass steife Gelenke und die ganz reale Angst vor einem Hexenschuss vieles unmöglich machen: „Mit 50, 60 oder 70 fällt man nicht mehr übereinander her wie früher. Das Gebot der Stunde ist es, wegzukommen von dem ‚Es geht nicht‘, hin zum ‚Was geht denn noch?‘ Es gilt einen Weg zu finden, damit sich beide Partner über genau diesen Punkt wieder austauschen.“

 
Mit 50, 60 oder 70 fällt man nicht mehr übereinander her wie früher. Das Gebot der Stunde ist es, wegzukommen von dem ‚Es geht nicht‘, hin zum ‚Was geht denn noch?‘ Dr. Anneliese Schwenkhagen
 

Die richtigen Fragen stellen

Das Entscheidende im ärztlichen Beratungsgespräch sei es festzustellen, was erreichbar sei, damit es der Patientin mit ihrem Wunsch nach befriedigender Sexualität bessergeht. Der Weg dahin ist nicht kompliziert. Schwenkhagen schlägt vor: „Gestalten Sie es wie eine ganz normale Anamnese, wie bei Kopfschmerzen oder Bauchschmerzen. Die Fragen sind ganz ähnlich. Worauf haben Sie keine Lust, worauf haben Sie noch Lust? Seit wann ist es schlechter geworden? Warum? Haben Sie schon nach Abhilfe gesucht? Hat das etwas bewirkt? Was würde sich ändern, wenn es anders wäre? Und was wäre, wenn es sich nicht ändert?“

Die Antwort auf die letzte Frage wird häufig zeigen, wo das Problem eigentlich liegt, ob die Sexualität überhaupt das zentrale Problem ist oder ob in der Beziehung ganz andere Konflikte bewältigt werden müssten.

Eine andere wichtige Regel sei es abzuwarten, auch im ärztlichen Gespräch. „Das ist eine goldene Regel bei uns, wenn wir nicht mehr weiterkommen: Acht Sekunden lang den Mund halten und warten, was die Patientin sagt.“ Und wenn Sie Glück haben, meint Schwenkhagen, wissen Sie danach alles, was Sie wissen wollten, und sonst hätten Sie 30 Minuten oder noch länger gebraucht.

Stellt sich heraus, dass das Gespräch länger dauert, sei es völlig in Ordnung abzubrechen und einen neuen Termin zu vereinbaren.

Die physiologischen Rahmenbedingungen verbessern

Fast alle Frauen entwickeln nach den Wechseljahren eine vaginale Atrophie. Diese Veränderung mit dem trockenen Juckreiz und häufigen Infektionen kann einen enormen Leidensdruck verursachen, nicht nur beim Sex. Wichtig ist es auch hier, danach zu fragen, denn im Allgemeinen berichten die Frauen nicht von selbst. Wirkungsvoll ist die Östrogentherapie, vor allem das lokale Östriol. Wenn die Patientin niedrig genug dosiert, brauche es keinen Gestagen-Zusatz.

Ganz neu, in den USA zugelassen und ab 2019 voraussichtlich auch in Deutschland, ist intravaginales DHEA. DHEA sei als Prohormon, das zu Androgen und Östrogen umgewandelt werden kann, eine sinnvolle Option. 6,5 mg täglich intravaginal reichen aus.

Da diese lokale Therapie keine systemischen Hormonspiegel verursache, komme sie auch für Patientinnen mit Aromatasehemmer-Therapie in Frage. Nicht überzeugend sei dagegen die Datenlage zu DHEA oral.

Eine weitere spannende Substanz sei Testosteron, dessen Produktion die Ovarien im Klimakterium ebenfalls allmählich einstellen. Der Testosteronmangel kann Lustlosigkeit und Vitalitätsverlust hervorrufen, die auch durch Östrogensubstitution nicht verschwinden: „Die Frauen fühlen sich schlapp, müde, kaputt, und sie fühlen eine tiefe sexuelle Lustlosigkeit.“

Sogar in der demnächst erwarteten neuen DGGG-Leitlinie zur Therapie von Wechseljahressymptomen hat Testosteron seinen Platz gefunden. In Deutschland ist allerdings derzeit keine Testosteron-Formulierung für diese Indikation zugelassen, deshalb muss man mit Magistral-Rezepturen arbeiten.

Neben dem Ausschluss von Grunderkrankungen wie etwa einer Hypothyreose ist es wichtig, den Einfluss zentral wirkender Medikamente im Auge zu behalten: Klassische SSRI hemmen die sexuelle Erregung, Schlafmittel und Tranquilizer sowieso, aber auch eine Reihe von Blutdrucksenkern.

Vor einiger Zeit wurde Flibanserin zur Therapie sexueller Lustlosigkeit auf den amerikanischen Markt gebracht. Dieses Arzneimittel hat sich aber nicht durchsetzen können, weil es nur eine kleine Gruppe von Frauen gibt, die durch das Medikament eine entscheidende Verbesserung ihrer Libido feststellen.

Die Mehrzahl der Frauen muss für ein durchschnittliches Plus von 0,5 befriedigenden Geschlechtsakten pro Monat doch erhebliche Nebenwirkungen in Kauf nehmen, und es gilt außerdem ein kompletter Alkoholverzicht über die gesamte Therapiedauer.

Ein wirklich wirksames Agens, das positive Effekte auf die Sexualität und die Orgasmus-Qualität hat, ist Oxytocin. Eine Studie hat gezeigt, dass Männer Sex intensiver erleben, wenn sie Oxyctocin off label vor dem Orgasmus als Nasenspray verwendeten.

 
Das ist eine goldene Regel bei uns, wenn wir nicht mehr weiterkommen: Acht Sekunden lang den Mund halten und warten, was die Patientin sagt. Dr. Anneliese Schwenkhagen
 

Auch bei Frauen spielt Oxytocin beim Orgasmus eine bedeutende Rolle und könnte sogar die Konzeptionswahrscheinlichkeit erhöhen, weshalb es auch in der Kinderwunschmedizin eingesetzt wird. „Für Ihre Beratungssituation gibt es allerdings eine richtig gute Nachricht: Oxytocin muss man nicht extern zuführen. Eine deutliche Steigerung der Oxytocin-Ausschüttung kommt durch Hautkontakt zustande, durch Streicheln, durch Zärtlichkeit. Und das gibt es umsonst.“

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Kommentar

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