Schwedische Studie: Neue Methode beziffert exakt, wie Screening die Brustkrebs-Mortalität verringert

Dr. Angela Speth

Interessenkonflikte

30. November 2018

Welchen Nutzen habe ich davon, wenn ich am Mammografie-Screening teilnehme? Diese Frage beschäftigt Frauen, die einen Einladungsbrief bekommen, viele stellen sie auch ihrem Arzt. Nun meinen Forscher aus Schweden, dank einer neuen Methode eine verlässliche Antwort geben zu können: Das Risiko, in den 10 Jahren nach einer Brustkrebs-Diagnose an dieser Krankheit zu sterben, ist für Screening-Teilnehmerinnen um 60% niedriger als für nicht untersuchte Frauen, für den Zeitraum von 20 Jahren beträgt die Risikominderung 47%.

„Für Deutschland zeichnet sich in ersten Analysen ein ähnlicher Trend ab, definitive Zahlen sind jedoch erst ab 2021 zu erwarten. Der Grund: Die Daten stammen aus dem schwedischen Bezirk Dalarna, wo das organisierte Screening schon 1977 eingeführt worden ist, bei uns jedoch im ganzen Land erst ab 2009“, sagt Prof. Dr. Walter Heindel im Gespräch mit Medscape.

 
Für Deutschland zeichnet sich in ersten Analysen ein ähnlicher Trend ab, definitive Zahlen sind jedoch erst ab 2021 zu erwarten. Prof. Dr. Walter Heindel
 

Der Direktor des Instituts für Klinische Radiologie an der Universität Münster und Leiter des dortigen Referenzzentrums Mammografie erläutert: „Aus den bisher vorliegenden Ergebnissen des Mammografie-Screenings schätzen Epidemiologen, dass in Deutschland etwa 25 Prozent weniger Frauen an Brustkrebs sterben. Noch sind es jährlich mehr als 17.800 Frauen.“

Bisherige Methoden haben den Nutzen des Mammographie-Screenings unterschätzt

Unter der Leitung von Prof. Dr. László Tabár, Direktor der Abteilung für Mammografie am Zentralkrankenhaus Falun, haben Wissenschaftler den Effekt des Mammografie-Screening-Programms für eine Region Schwedens errechnet [1]. Ihrer Meinung nach haben bisherige Publikationen den Nutzen des Screenings unterschätzt. Das sei eine unvermeidliche Folge der verwendeten Methodik, nämlich der Metaanalyse randomisierter Studien, kritisieren die schwedischen Forscher.

Stattdessen bestimmten sie die jährliche Inzidenz von Brustkrebs-Erkrankungen mit tödlichem Ausgang in den Jahrzehnten nach der Diagnose, und zwar jeweils bei Frauen, die eine Mammografie machen ließen, im Vergleich zu denjenigen, die das Angebot nicht in Anspruch nahmen. Dazu nutzten sie die Daten des schwedischen Krebsregisters für Dalarna während der Screeningperiode 1977 bis 2015.

 
Aus den bisher vorliegenden Ergebnissen des Mammografie-Screenings schätzen Epidemiologen, dass in Deutschland etwa 25 Prozent weniger Frauen an Brustkrebs sterben. Noch sind es jährlich mehr als 17.800 Frauen. Prof. Dr. Walter Heindel
 

„Unerlässlich für solche Studien ist eine funktionierende Datenbank“, sagt Heindel dazu. „Hier in Nordrhein-Westfalen ist diese Voraussetzung mit dem seit 2005 lückenlosen Landeskrebsregister ebenfalls erfüllt. Es ermöglicht den Epidemiologen den Zugriff auf medizinische Details, etwa ob Frauen am Screening teilgenommen haben oder nicht.“

Die Studie erstreckte sich über einen Zeitraum von 6 Jahrzehnten

Tabárs Team berücksichtigte zusätzlich eine Periode vor Einführung des Mammografie-Screening-Programms (MSP), und zwar von 1958 bis 1976, wodurch sich ihre Erhebung über 6 Jahrzehnte erstreckte. So erfassten sie im Mittel knapp 52.500 Frauen zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr.

Von 1986 bis 2015 ließen 85% der rund 1,6 Millionen Eingeladenen dieser Altersgruppe eine Mammografie machen. Nach Ansicht der Autoren reicht eine Nachbeobachtung von 20 Jahren aus, um das Schicksal von Brustkrebs-Patientinnen zu dokumentieren, da sich Studien zufolge fast 95% der Todesfälle innerhalb dieser Frist ereignen.

 
Unerlässlich für solche Studien ist eine funktionierende Datenbank. Hier in Nordrhein-Westfalen ist diese Voraussetzung mit dem seit 2005 lückenlosen Landeskrebsregister ebenfalls erfüllt. Prof. Dr. Walter Heindel
 

Im Lauf der Jahre stieg die Brustkrebs-Inzidenz schrittweise an. Allerdings ergab sich ab der MSP-Periode für Teilnehmerinnen ein gravierender Vorteil: In der ersten Dekade nach der Diagnose betrug ihr relatives Risiko, an der Erkrankung zu sterben, nur 0,4 gegenüber Frauen, die nicht erschienen waren – über 2 Dekaden betrachtet nur 0,53.

In konkreten Zahlen ausgedrückt: Im Jahrzehnt nach der Diagnose endete die Erkrankung pro 100.000 Screening-Teilnehmerinnen nur für 30 tödlich, dagegen für mehr als doppelt so viele – nämlich 66 – aus der Referenzgruppe. Die Zahlen für 20 Jahre: 80 im Vergleich zu 42.

Die Überlegenheit des Screenings erklären die Wissenschaftler damit, dass Karzinome in einem früheren Stadium entdeckt werden und folglich besser auf die Behandlung ansprechen.

Für Deutschland zeichnet sich eine ähnliche Verringerung der Mortalität ab

Für Deutschland lässt sich nach Heindels Worten eine ähnliche Verringerung der Mortalität schon heute an Surrogat-Parametern ablesen, die in den europäischen Leitlinien festgelegt sind. Inzwischen werden demnach beim Screening häufiger Vorstufen entdeckt, seltener dagegen große bzw. fortgeschrittene Tumoren, die einen Tod durch Brustkrebs zur Folge haben. So nimmt die Inzidenz fortgeschrittener Stadien bei wiederholter Screening-Teilnahme um 20% ab.

Wie der Radiologe ausführt, steigt in der 1. Phase eines Screnningprogramms die Zahl der Neuerkrankungen zunächst an: „Wenn man ein Netz durch einen Teich zieht, fängt man beim ersten Mal sowohl die kleinen als auch die großen Fische.“ Mit anderen Worten: Es handele sich nicht um eine Zunahme der Krebserkrankungen, sondern um eine Vorverlagerung der Diagnose.

Sobald die Bugwelle abgeklungen sei, fielen die Raten bei regelmäßiger Teilnahme wieder. In Deutschland ist inzwischen fast wieder das Niveau wie vor der Einführung des Mammografie-Screenings erreicht, wie eine Statistik des Robert Koch-Instituts (RKI) zeigt.

Das Verhältnis von Nutzen zu Risiko der Röntgenuntersuchung liegt bei 50:1

In einer 2. Phase konnten laut Heindel in den Bundesländern, die bereits funktionierende Landeskrebsregister wie in Nordrhein-Westfalen aufgebaut haben, die Raten der Intervallkarzinome bestimmt werden, also der Tumoren zwischen aufeinanderfolgenden Früherkennungsuntersuchungen.

„Die Rate der Intervallkarzinome liegt genau in jenem Bereich, der in den europäischen Leitlinien vorgegeben ist – ein Beleg dafür, dass die Ärzte, die den Befund erheben, sehr sorgfältig arbeiten“, so Heindel.

Seit rund 10 Jahren kämen ausschließlich digitale Techniken mit immer weiter reduzierter Strahlendosis zum Einsatz, so dass nach Berechnungen des Bundesamtes für Strahlenschutz das Verhältnis von Nutzen zu Risiko der Röntgenuntersuchung bei 50:1 liegt.

 
Die Rate der Intervallkarzinome liegt genau in jenem Bereich, der in den europäischen Leitlinien vorgegeben ist – ein Beleg dafür, dass die Ärzte, die den Befund erheben, sehr sorgfältig arbeiten. Prof. Dr. Walter Heindel
 

Kennzeichnend für die 3. Phase des Screeningprogramms sei der Rückgang fortgeschrittener Tumoren, also von Mammakarzinomen größer als 2 cm und/oder bereits nachweisbaren Tumorabsiedlungen in Lymphknoten. Bei Frauen nach dem 2. Mammografie-Screening nehmen diese fortgeschrittenen Tumoren um ca. 16% ab, nach der 3. Teilnahme um mehr als 20%. „Man fängt also hauptsächlich kleine Fische, weil die großen bereits weggefischt sind und nicht nachwachsen konnten“, erklärt Heindel.

Allerdings sehen die Autoren um Tabár gerade bei nicht untersuchten Frauen Anzeichen dafür, dass sich auch Therapie und Management der Erkrankung verbessert haben. Die Inzidenz von Brustkrebs insgesamt war bei ihnen in der Screeningphase um 62% größer als in der Periode vor dem Screening, als Frauen noch nicht systematisch untersucht wurden.

Anders sah es beim Vergleich beider Zeiträume für tödlichen Brustkrebs binnen 10 Jahren aus: Die Inzidenz lag für die nicht untersuchten Frauen in der Screeningphase nur um 13% höher als im Präscreening. Gäbe es diesen Fortschritt nicht, würden die Unterschiede der Inzidenz zwischen Mammakarzinomen allgemein und mit Todesfolge geringer ausfallen.

Früherkennung und Therapie reduzieren die Brustkrebs-Mortalität zu fast gleichen Anteilen

Wie Heindel anmerkt, wurden die jeweiligen Anteile in einer aktuellen Modellsimulation mit US-Daten aus dem Zeitraum 2000 bis 2012 sogar beziffert: Zur Reduktion der Brustkrebs-Mortalität trug die Früherkennung 44% bei, die wirksame Therapie 56%. Dazu gehört etwa eine gesonderte Behandlung je nach Subtyp oder die Operation an spezialisierten Zentren.

 
Die Daten unterstreichen, welch entscheidende Bedeutung dem Screening zukommt, weil es den Frauen ja erst ermöglicht, von der modernen Behandlung zu profitieren. Prof. Dr. Stephen Duffy
 

Fazit von Tabár und seinen Kollegen: „Die präzisen, individuell basierten Daten über einen Zeitraum von 60 Jahren liefern den Frauen und ihren Ärzten die Gewissheit, dass eine regelmäßige Teilnahme am zertifizierten Mammografie-Screening das Risiko eines vorzeitigen Todes durch Brustkrebs deutlich verringert.“

Eine Pressemitteilung der an der Studie beteiligten Queen Mary Universität in London zitiert den Seniorautor Prof. Dr. Stephen Duffy: „Die Daten unterstreichen, welch entscheidende Bedeutung dem Screening zukommt, weil es den Frauen ja erst ermöglicht, von der modernen Behandlung zu profitieren. Wir sollten sicherstellen, dass die Teilnahme an den Programmen steigt, speziell in sozioökonomisch benachteiligten Regionen.“

 

Kommentar

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