Zyklusstörungen in verschiedenen Lebensphasen: Experten-Tipps, wie Sie mit klaren Strategien den Varianten-Dschungel lichten

Berlin – Um die unterschiedlichen Zyklus- und Blutungsstörungen zu differenzieren, geben Anamnese, Hormonlabor und Ultraschall meist alle notwendigen Informationen. „Es gibt eine Vielzahl von Varianten, aber jede einzelne hat im Prinzip typische Befund-Konstellationen“, sagte Prof. Dr. Kai Bühling, Hamburg, in der Sitzung „Zyklusstörungen in verschiedenen Lebensphasen“ auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) in Berlin ^[1]. Er empfahl, „sich eine persönliche Strategie zu entwickeln, niederzulegen und jederzeit griffbereit im Schreibtisch oder auf dem Bildschirm zu haben“.

Der Frauenarzt erläuterte zunächst anhand einer typischen Kasuistik, dass unter einer kombinierten hormonellen Verhütung keine endokrinologische Diagnostik möglich ist: „Nehmen wir eine 24-jährige Patientin, die mit der Pille verhütet und seit einigen Monaten Zwischenblutungen hat. Der Östrogenspiegel wird extrem niedrig sein, weil das Gestagen die endogene Östrogenproduktion hemmt, und das Ethinylestradiol wird im Labor nicht gemessen. Die Hemmung erfolgt über die gonadotropen Hormone, weshalb auch ein niedriger FSH- und LH-Spiegel zu erwarten ist. Da kein Eisprung erfolgt, ist das Progesteron gleichfalls niedrig.“

Die Patientin sei von ihrem Heilpraktiker zu ihm gekommen, weil im Speichel kein Östrogen und kein Progesteron gefunden wurden. Sie sei wegen ihres Östrogenmangels beunruhigt – er könne ihr nur gratulieren: „Denn die Laborbefunde zeigen, dass bei ihr die Pille funktioniert.“

Eine weitere Fehlannahme vieler Frauen sei, dass die Beendigung einer hormonellen Verhütung den Körper regelhaft in ein symptom- und problemloses Gleichgewicht bringen werde. „Viele Frauen haben endokrine Fehlregulationen, haben das aber während ihrer hormonellen Verhütung nicht wahrgenommen, weil die Pille alle diese Symptome überlagert hat.“

Verkürzte oder verlängerte Zyklen, unregelmäßige Ovulationen, auch schmerzhafte und verstärkte Blutungen, das alles kann nach dem Absetzen der Pille zwar erstmals auftreten. Dann bedeute das aber meist nur, dass es sich dabei um die eigentliche hormonelle Situation der Frau handelt, die durch die Pille jahrelang „übergeschminkt“ worden sei, so Bühling.

Er empfiehlt grundsätzlich, sich nicht auf Anamnese, Tastbefund und Hormonlabor zu beschränken: „Nach der Anamnese und der körperlichen Untersuchung sollte sich immer die Einstellung der Zervix mit dem Spekulum und eine sorgfältige Inspektion anschließen. Denn immer wieder verbergen sich hinter Blutungsstörungen Ektopien der Zervix, und hier hat natürlich deren Behandlung Vorrang.“ Auch eine Chlamydien-Infektion kann Blutungsstörungen verursachen.

Aufschlussreich, so Bühling, ist auch der transvaginale Ultraschall, um anatomische Ursachen auszuschließen oder Verwachsungen und Verklebungen im Uterus zum Beispiel nach einer Kürettage, das sogenannte „Asherman-Syndrom“. Mithilfe der Sonografie kann und sollte auch die Endometriumdicke bestimmt und auch die Frage geklärt werden, ob Myome oder Polypen vorhanden sind.

Hilfreich für die Diagnostik sei auch ein Zykluskalender, so Bühling. Wenn die Patientin ihn bisher noch nicht geführt hat, sollte sie in diesen Fällen dazu ermutigt werden, sofern sie kein kombiniertes hormonelles Kontrazeptivum verwendet.

Blutbild und Ferritinbestimmung helfen, einen Eisenmangel auszuschließen. Bei Frauen, die sehr starke Blutungen haben, lohnt es sich, nach Nasenbluten, blutendem Zahnfleisch beim Zähneputzen, schweren Blutung nach einer Geburt oder einer Neigung zu blauen Flecken zu fragen. Wird das bejaht, kann eine Gerinnungsdiagnostik durchgeführt werden. Die Therapieoptionen würden durch eine Gerinnungsstörung maßgeblich bestimmt.

Hormonelle Abrasio in der Perimenopause

Als ein weiteres sinnvolles Mittel der Diagnostik bei unregelmäßigen Blutungen vor allem in der Perimenopause steht die hormonelle Abrasio mit Hilfe eines Gestagens zur Verfügung, erklärte Bühling: Wenn das Endometrium in der Sonografie verdickt ist, wird das Gestagen über mindestens 12 Tage gegeben und die Abbruchblutung abgewartet.

Danach wird das Endometrium erneut gemessen: „Wenn die doppelte Endometriumdicke – gemessen werden die gegenüberliegenden Wände, die direkten Kontakt haben – unter 7 mm liegt, dann muss man üblicherweise keine Konsequenz daraus ziehen, da ein Karzinom fast immer eine höhere Endometriumdicke aufweist. Liegt sie darüber, muss sich eine Differenzialdiagnostik anschließen.“

Diese Hyperplasien können aber auch Atopien aufweisen mit dem Risiko, ein Endometriumkarzinom zu entwickeln. Deshalb sollte sich eine diagnostische Kürettage oder eine Endometriumbiopsie anschließen.

Hunger, Stress, Sport – oder auch die Schilddrüse

Bei seltenen, schwachen Blutungen sollte ebenfalls eine vaginale Sonografie bereits vor dem Hormonlabor nicht fehlen, sagte Bühling. Denn sie könne anzeigen, ob im Uterus eine ausreichende Östrogenwirkung vorhanden ist und ob die Ovarien einen ausreichenden Follikelbesatz aufweisen.

Eine häufige Laborkonstellation bei verlängerten Zyklen oder ganz ausbleibender Menstruation ist folgende: Östradiol und Gonadotropine sind niedrig, LH manchmal etwas höher als FSH, Progesteron unter 1 ng/dl. „Diese Patientin hat eine Störung in der Follikelreifung“, stellte Bühling fest. Hier müssen zunächst 3 endokrine Erkrankungen ausgeschlossen werden:

• eine Dysfunktion der Schilddrüse,

• eine Hyperandrogenämie bzw. ein polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS)

• und eine Hyperprolaktinämie, die durch Antidepressiva, das Antiemetikum Metoclopramid, durch Hypothyreosen, Leber- und Nierenerkrankungen ausgelöst werden kann.

Eine weitere Ursache für ausbleibende Menstruationsblutungen kann eine „hypogonadotrope Follikelreifungsstörung“ sein, wie Bühling erläuterte. Diese Störung, die mit einem schlanken Endometrium und einer ausgesprochenen Follikel-Armut im Ovar einhergeht, werde sowohl bei sehr schlanken und auch untergewichtigen Frauen beobachtet als auch bei Leistungssportlerinnen, die mit ihrem Trainings- und Wettkampfpensum immer wieder an ihre physischen Grenzen gehen. Auch eine Essstörung muss hier ausgeschlossen werden.

Hintergrund ist ein physiologischer Prozess: In einer derartigen Mangelsituation verhindert der Körper die Follikelreifung und die Ovulation, um Schwangerschaften zu vermeiden.

Gehen dieselben seltenen und abgeschwächten Blutungen jedoch mit einer Erhöhung des FSH und auch des LH einher, dann könne eine Climax praecox, ein verfrühtes Klimakterium, die Ursache sein.

Aber auch eine Adipositas kann erhebliche Zyklusstörungen verursachen, sei es ein verlängertes Zyklusintervall und verstärkte Blutungen als Folge einer Follikelpersistenz, seien es verringerte Blutungen als Folge einer Hyperandrogenämie im Zusammenhang mit einem PCOS.

Bei verringerter Blutung den Knochen schützen

Eine verringerte Blutung muss an sich nicht therapiebedürftig sein, wenn die Patientin keinen Kinderwunsch hat. Allerdings erhöhe ein Östrogenmangel, der bei sehr schlanken Frauen mit der hypogonadotropen endokrinen Situation einhergeht, längerfristig das Risiko für eine Osteoporose und gegebenenfalls auch für kardiale Komplikationen, betonte Bühling.

Eine Östrogengabe ähnlich wie in der Perimenopause, kombiniert mit einem Gestagen, sei hier therapeutisch sinnvoll. Wenn die Patientin keinen Wert auf einen monatlichen Zyklus legt, seien 5 Blutungen pro Jahr als Schutz für das Endometrium ausreichend.

Viel drängender ist eine Behandlung, wenn bei einer verstärkten Blutung der Blut- und Eisenverlust im Vordergrund stehen. Neben einer raschen Eisensubstitution steht hier im Vordergrund, den Blutverlust dauerhaft zu stoppen. Für eine Regulierung der Endometrium-Proliferation ist eine hormonelle Kontrazeption, gegebenenfalls auch im Langzyklus oder als Hormonspirale, erfolgreich, oder auch eine Applikation von natürlichem Östrogen plus gegebenenfalls Gestagen entsprechend einer Hormonersatztherapie (HRT). Auch nichtsteroidale Entzündungshemmer wie Naproxen, während der Blutung kontinuierlich in 6- bis 8-stündigem Abstand über 5 Tage verabreicht, sind ausgesprochen hilfreich, um die Blutungsmenge zu reduzieren, so Bühling.

Bei Gerinnungsstörungen ist Tranexamsäure sinnvoll als Fibrinolyse-Hemmer. Im Off-label-Use könne auch Doxycyclin einmalig über 10 Tage verabreicht werden, das die Matrix-Metallo-Proteinasen hemme, die für den Aufbau des Endometriums notwendig sind.

Spezialfall Perimenopause

Eine spezielle Situation sind Zyklusstörungen, die in der Perimenopause auftreten. „Die Perimenopause ist definiert als der Zeitraum zwischen dem ersten Auftreten klimakterischer Symptome bis ein Jahr nach Auftreten der allerletzten Regelblutung“, so Dr. Bettina Böttcher, Universitätsklinikum für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin in Innsbruck.

In dieser Übergangsphase, die bis zu 6 Jahre dauern kann, geben ungefähr 2 Drittel der Patientinnen klimakterische Beschwerden an. Zu diesen klimakterischen Beschwerden gehören auch Zyklusstörungen, zunächst meist im Sinne einer Poly- und dann einer Oligomenorrhö, ebenso Blutungsstörungen wie eine Hypermenorrhö oder Zwischenblutungen. Vor der endokrinologischen Diagnostik sollten maligne Geschehen, strukturelle Veränderungen wie Myome oder Polypen und andere Ursachen wie Schilddrüsenerkrankungen ausgeschlossen werden, so Böttcher.

Viele verschiedene Hormonmuster

Östrogen sinkt ab, LH und FSH steigen an, Progesteron ist niedrig, und das Anti-Müller-Hormon (AMH) ist nicht mehr nachweisbar – dieser typische Komplex findet sich erst gegen Ende der perimenopausalen Phase. In den ersten Jahren gibt es die folgenden Konstellationen:

1. Lutealinsuffizienz: Dabei handelt es sich um verkürzte Zyklen durch eine verkürzte Follikelreifungsphase. Im Labor werden grenzwertig erhöhte FSH-Werte bei vergleichsweise hohen Östradiolwerten festgestellt. Durch den Progesteronmangel im Rahmen der Gelbkörperschwäche kommt es zu einer unzureichenden Transformation des Endometriums und zu einer Hypermenorrhö oder einer Menorrhagie.

2. Follikelpersistenz: Bei einem weiteren Nachlassen der Ovarfunktion kann es zu Follikelpersistenz oder anovulatorischen Zyklen kommen. Unregelmäßige Blutungen sind die Folge, die Patientin berichtet über Östrogendominanz-Symptome wie Brustspannen und Wassereinlagerungen. In diesem Fall sind die Östradiolwerte hoch, aber das FSH ist niedrig, weil es durch die hohen Östradiolwerte supprimiert wird.

3. Zweiter Östrogen-Peak: Dieses Hormonmuster ist dadurch gekennzeichnet, dass sich die Hormonmuster bis zur Zyklusmitte normal verhalten. Aber in der Lutealphase entsteht noch ein zweiter Östrogenpeak, der sogar dann ovulatorisch sein und sogar auch zum Zeitpunkt der Menstruation stattfinden kann.

4. Ovarielle Restfunktion: Wenn die Ovarialfunktion erloschen scheint, ist der Östradiolspiegel niedrig, FSH steigt deutlich an, AMH ist nicht mehr nachweisbar. Aber die Ovarialfunktion kann selbst in dieser Situation noch einmal aufflackern, die Follikelreifung kann wieder einsetzen und auch eine Ovulation: Selbst bei Zykluslängen von mehr als 60 Tagen können noch 25% der Zyklen ovulatorisch sein.

Das bedeutet für die Praxis, dass eine einzelne Blutabnahme nicht weiterhilft. Ein Blutungskalender ist hilfreich, optimal mit Beobachtung des Zervixschleims und Temperaturmessung. Außerdem solle bei allen perimenopausalen Frauen geklärt werden, ob sie noch eine Kontrazeption brauchten, so die Referentin.

Den Blutverlust stoppen

Auch in der Perimenopause gilt es, den Blutverlust zu stoppen. Viele Studien zeigen, so Böttcher, dass die Hormonspirale die beste Wirkung zeigt. Gegebenenfalls könne sie mit einem Östrogen kombiniert werden, um Symptome des Östrogenmangels auszugleichen. Ist sie nicht erwünscht, seien auch hier hormonelle Kontrazeptiva indiziert, gegebenenfalls im Langzyklus, wobei Kontraindikationen und Risikofaktoren beachtet werden müssen. Auch hier könne bei Anzeichen eines Östrogenmangels ein Präparat mit Estradiol statt Ethinylestradiol gewählt werden, so der Rat der Expertin.

Wirksam bei einer Hypermenorrhö in der Perimenopause sind ebenfalls NSAR und Fibrinolytika wie Tranexamsäure: Bei beiden muss mit der Einnahme kurz vor dem Beginn der Periode begonnen werden, die Einnahme wird über 5 Tage fortgeführt und dann unterbrochen bis zur nächsten erwarteten Blutung. Auch eine individualisierte Hormonersatztherapie hilft, die Blutungen zu regulieren, so Böttcher. Die HRT hat allerdings keinen kontrazeptiven Effekt. Der Fibrinolysehemmer darf aber auf keinen Fall verordnet werden, wenn ein erhöhtes Thromboserisiko besteht.

Um eine Polymenorrhö zu regulieren, kommen kombinierte hormonelle Kontrazeptiva ebenfalls in Frage, ebenso auch eine orale Gestagentherapie, die – hier gibt es unterschiedliche Konzepte – am 5., 10. oder 12. Zyklustag begonnen und für 12 bis 14 Tage fortgeführt werden sollte, so Böttcher. Als Gestagene seien beispielsweise Norethisteron mit seiner östradiolen Restwirkung, Chlormadinon und mikronisiertes Progesteron sinnvoll.

Wenn die Patientin an Spotting und Zwischenblutungen leidet, hängt das therapeutische Prozedere davon ab, wann das Spotting auftritt. In der ersten Zyklushälfte würde man Östradiolvalerat bis zur Ovulation anbieten, prämenstruell Progesteron oder Kombinationspräparate.

Zykluskontrolle per Zyklus-App – welche sind sinnvoll?

Ein langfristiges Zyklusmonitoring per Kalender, App oder Zykluscomputer kann die Diagnostik und auch die Verlaufsbeobachtung von Zyklusstörungen unterstützen. Sinnvoll ist ein Monitoring, das nicht nur die Temperaturmessung einbezieht, sondern auch die Beobachtung des Zervixschleims.

Nur diese beiden Parameter könnten derzeit als ausreichend zuverlässig für das Zyklusmonitoring angesehen werden, betonte Dr. Petra Frank-Herrmann, Universitäts-Frauenklinik Heidelberg und Geschäftsführerin der Sektion Natürliche Fertilität der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fertilitätsmedizin (DGGEF). „Produkte, die die Hauttemperatur oder die Herzfrequenz mit einbeziehen, um einen bevorstehenden Eisprung zu identifizieren, haben eine mäßige Genauigkeit, was die Entwickler oft schon begeistert. Für eine endokrinologische Diagnostik, eine zuverlässige Verhütung oder in der Kinderwunsch-Situation konnten diese Devices bisher keine ausreichende Genauigkeit nachweisen.“

Frank-Herrmann erläuterte, wie die Zykluskontrolle – von der Patientin selbst täglich durchgeführt – zum Monitoring eingesetzt werden kann, vorausgesetzt, es findet nicht gleichzeitig eine hormonelle Intervention statt: Der steigende Östrogenspiegel während der Follikelreifung verändert den Mukus, der von der Zervix abgesondert wird; kurz vor dem Eisprung ist er flüssig und hat seine maximale Durchlässigkeit für Spermien, danach verschließt er den Muttermund. Dieser Mukus zeigt schon einige Tage vor der Ovulation den kommenden Eisprung an. Hat die Ovulation stattgefunden, so steigt die Körpertemperatur; die Qualität des zervikalen Mukus verändert sich in typischer Weise.

Frauen mit einer Follikelpersistenz, zum Beispiel bei PCOS oder in der Prämenopause, haben über längere Zeit einen präovulatorischen Mukus, allerdings lässt die Ovulation und damit der Temperaturanstieg auf sich warten. „Solange die Frau Zervixschleim beobachtet, ist der Körper auf eine baldige Ovulation eingerichtet“, sagte Frank-Herrmann.

 

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Diesen Artikel so zitieren: Zyklusstörungen in verschiedenen Lebensphasen: Experten-Tipps, wie Sie mit klaren Strategien den Varianten-Dschungel lichten - Medscape - 29. Nov 2018.