Französische Gesundheitsbehörde startet Analyse: Verursacht Teratogen aus der Landwirtschaft Häufung von Missbildungen?

Stéphanie Lavaud / Sonja Böhm

Interessenkonflikte

7. November 2018

Frankreich rätselt über die Ursachen von auffällig vielen Fällen von Fehlbildungen bei Neugeborenen in 3 von Landwirtschaft geprägten Regionen um die Gemeinden Guidel (Dep. Morbihan, Bretagne), Mouzeil (Dep. Loire Atlantique) und Druillat (Dep. Ain). Dort sind in den vergangenen Jahren auffällig viele Geburten von Babies mit Deformitäten der oberen Gliedmaßen gemeldet worden. Ihnen fehlten bei der Geburt z.B. ein Arm oder eine Hand.

Emmanuelle Amar

Vergangene Woche haben die französischen Behörden nun eine landesweite Untersuchung angekündigt. Erste Ergebnisse werden in einigen Monaten erwartet. Die regionale Häufung der Fälle war schon länger bekannt. Einige der Fälle waren schon vor vielen Jahren an das regionale Register für vorgeburtliche Fehlbildungen, kurz REMERA, gemeldet worden. Das Register hatte bereits 2011 erstmals die staatliche Gesundheitsbehörde darüber informiert.

Doch erst jetzt, nachdem weitere 11 Fälle von Missbildungen an bzw. fehlenden oberen Extremitäten im Departement Ain zwischen 2000 und 2014 bekannt geworden sind – inzwischen gehen die Behörden von insgesamt 25 Babys mit derartigen Missbildungen, 18 allein in Ain, aus – und nachdem Ende September dieses Jahres der Fernsehsender France 2 über ähnliche Fälle in anderen ebenfalls ländlichen Regionen berichtet hatte, ist ein offizielles Statement der Gesundheitsbehörde erschienen. Dieses kündigt weitere Untersuchungen an. „Es sind überall genau die gleichen Fehlbildungen“, sagte die Epidemiologin Emmanuelle Amar, die das REMERA in Lyon leitet, im Deutschlandfunk.

Die nun zusätzlichen 11 Verdachtsfälle zu den bislang im REMERA-Register als transversale Upper Limb Agenesis (ATMS) aufgenommenen 7 Fällen aus Ain sollen nun hinsichtlich möglicher gemeinsamer Ursachen bewertet werden, hieß es. Jüngste Analysen, die vom französischen Gesundheitsministerium initiiert waren, stützen die Hypothese, dass es ein „Cluster“ gibt, wie Amar schon seit Jahren meint.

Nach Ansicht der Epidemiologin stellte die räumliche und zeitliche Verteilung der Fälle von ATMS bereits vor diesen neuen Verdachtsfällen ein starkes Signal für einen solchen Zusammenhang dar (siehe das Gespräch mit Emmanuelle Amar mit unserer französischen Schwesterseite www.medscape.fr unten).

In den Jahren zwischen 2009 und 2014 sind 7 Kinder in einem Umkreis von 17 km in der Region Ain mit Defekten der oberen Extremitäten geboren worden. 2 weitere Cluster, einer in Loire-Atlantique und einer in der Bretagne, zeigen die gleichen Merkmale: Die Kinder wurden ohne Arme bzw. Hände geboren und die Eltern leben in ländlichen Gebieten.

Als sie 2011 von den ersten Fällen erfuhr, hatte Amar die zuständigen Gesundheitsbehörden bereits informiert. Doch ohne, dass etwas geschah. Die Story im Einzelnen:

Geburten von Kindern mit transversaler Agenesie der oberen Extremität

Alles begann im Dezember 2010, als ein Allgemeinmediziner in Ain über 2 getrennte Geburten von Kindern mit transversaler Agenesie der oberen Extremität berichtete. Das REMERA-Register, das solche Fehlbildungen auflistet, wurde kontaktiert. „Die Mütter dieser Kinder waren Patientinnen des gleichen Arztes, sie lebten nahe beieinander, kannten sich aber nicht", sagte Amar gegenüber Medscape. Zusätzlich berichtete der Arzt von einer Bekannten eines seiner Patienten, die auch im Departement Ain ein Kind mit der gleichen Missbildung zur Welt gebracht hatte.

REMERA leitete den Bericht an das Institut de Veille Sanitaire (InVS, heute Teil von Santé Publique France) weiter und bat um Unterstützung. Doch wurden damals keine weiteren Maßnahmen ergriffen.

„Im Jahr 2014, bei einem Treffen mit Mitarbeitern anderer Fehlbildungsregister, habe ich von InVS erfahren, dass es im Pays de Loire ebenfalls ein wahrscheinliches Cluster von Agenesien der oberen Extremitäten gibt“, berichtet die Wissenschaftlerin weiter. Die Fälle wiesen Ähnlichkeiten mit denjenigen auf, die 2011 im Ain gemeldet worden waren.

Nach genetischer Untersuchung bestätigten sich Defekte, bei 2 der 3 Kinder, die nichts mit einer chromosomalen Anomalie zu tun hatten; der 3. Fall konnte nicht untersucht werden. In der Zwischenzeit hatte in der Bretagne eine Ärztin ebenfalls ein Kind mit einer solchen Missbildung zur Welt gebracht – und auch hier war es nicht das einzige. Das Rennes-Fehlbildungsregister, das dort die Untersuchungen durchführt, bestätigte ebenfalls die Existenz eines Clusters in der Gemeinde Guidel.

Zufall oder Cluster?

Es handelte sich also um 3 identifizierte Gruppen von Kindern mit transversaler Agenesie der oberen Extremität. Die Frage ist nun, ob es sich um isolierte, seltene und zufällige Häufungen handelt. Aber die geografische Verteilung und Häufigkeit sowie die Art der Fehlbildung deuten eher auf ein Cluster hin. Die isolierte transversale Agenesie, die nicht mit einer genetischen Anomalie oder einer anderen Fehlbildung verbunden ist und allein die obere Extremität betrifft, kommt normalerweise bei weniger als 1,5 pro 10.000 Geburten vor.

Angesichts der vorliegenden Informationen und der (starken) Hypothese, dass es sich um ein Cluster handelt, begann die REMERA von sich aus mit weiteren Untersuchungen. Man ging aktiv auf Geburtskliniken und pädiatrische Reha-Dienste zu und erkundigte sich nach Kindern, die zwischen 2009 und 2014 mit einer isolierten transversalen Reduktion der oberen Extremitäten geboren worden waren, die nicht kombiniert mit einer chromosomalen Anomalie war, und deren Mutter zum Zeitpunkt der Schwangerschaft (Empfängnis und 1. Trimester) im Ain-Department gewohnt hatte. Dabei wurden auch die 4 an das Departement Ain angrenzenden Departements miteinbezogen.

 
Mit einer beobachteten/erwarteten Rate von 58,33 (d.h. 7 beobachtete Fälle/0,12 erwartet) und einem p-Wert von 0,000022 ist dieser Raum-Zeit-Cluster wahrscheinlich kein Zufall. Emmanuelle Amar
 

Diese Bemühungen erwiesen sich (leider) als erfolgreich. Insgesamt 7 Kinder mit bestätigter transversaler Agenesie der oberen Gliedmaßen waren in einem Radius von 17,66 km um die Gemeinde Druillat innerhalb von 6 Jahren geboren worden. „Die Ausgangshypothese hat sich damit bestätigt: Mit einer beobachteten/erwarteten Rate von 58,33 (d.h. 7 beobachtete Fälle/0,12 erwartet) und einem p-Wert von 0,000022 ist dieser Raum-Zeit-Cluster wahrscheinlich kein Zufall“, so Amars Fazit.

Wahrscheinliche Hypothese: Exposition gegenüber einem gemeinsamen Teratogen

Nun wurde auf mögliche Risikofaktoren hin untersucht. Die betroffenen Mütter füllten zu diesem Zweck unter anderem umfassende Fragebögen aus. Nachdem genetische ebenso wie Drogen-bedingte Ursachen als unwahrscheinlich ausgeschlossen wurden, „bleibt die wahrscheinlichste Hypothese die Exposition gegenüber einem Teratogen, das diesen 7 Müttern gemeinsam ist“, sagt Amar.

 
Die wahrscheinlichste Hypothese bleibt die Exposition gegenüber einem Teratogen, das diesen 7 Müttern gemeinsam ist. Emmanuelle Amar
 

Könnte es sich um einen Stoff handeln, der in der Landwirtschaft oder Veterinärmedizin verwendet wird? Diese mögliche Ursache wird durch die Geburt von Kälbern mit Rippen- und Schwanzagenesie in Chalamont (Gemeinde Ain und „Epizentrum“ des menschlichen Clusters) in den letzten Jahren gestützt. Bei den Müttern der Pays de Loire-Fälle ist eine weitere Gemeinsamkeit, dass sie unweit einer Seveso 2 klassifizierten Fabrik zur Herstellung und Lagerung von Düngemitteln leben.

Gesundheitsbehörden blieben untätig

Eigentlich war schon länger eindeutig, dass epidemiologische Forschung rund um diese Cluster erforderlich war. Aber die Gesundheitsbehörden blieben zunächst untätig.

Es gab trotz zahlreicher Berichte zu den Clustern keine institutionelle Unterstützung für die Untersuchungen, die erforderlich sind, um die gemeinsame Ursache für diese Fehlbildungen zu identifizieren oder zu beseitigen. Es koste zu viel Geld und die Wahrscheinlichkeit von Ergebnissen sei zu gering, hieß es. Es scheint, dass aus den Skandalen um Thalidomid, Diethylstilbestrol und Natriumvalproat, bei denen REMERA ebenfalls bei der Aufklärung jeweils eine aktive Rolle gespielt hatte, keine Lehren gezogen worden sind.

Wie lässt sich dieser Mangel an Reaktion erklären? Auch Amar verurteilt „die Trägheit der Behörden“, in diesem Fall die von Santé Publique France.

Was ist zu tun? „Erstens“, so fordert sie, „muss man auf die Familien zugehen. Leugnen Sie das Problem nicht, wie es bisher geschehen ist, sondern erkennen Sie es an, auch wenn wir die Ursachen nicht kennen! Antworten zu geben, ist eine moralische und menschliche Pflicht“, sagt Amar. Die Überwachung müsse neu organisiert werden, fordert sie.

 
Antworten zu geben, ist eine moralische und menschliche Pflicht. Emmanuelle Amar
 

Denn derzeit steht REMERA – trotz aller Erfolge, die Frankreichs Hauptregister für angeborene Fehlbildungen zu verzeichnen hat – vor dem Aus. Die Finanzierung steht auf der Kippe, nachdem mehrere Subventionen (u.a. vom Inserm und der Region Auvergne-Rhône-Alpes) eingestellt worden sind. Das Register war 1973 nach dem Contergan-Skandal gegründet worden. Für den Betrieb werden mindestens 250.000 Euro pro Jahr benötigt – für ein Team von 6 Personen (4,2 Vollzeitäquivalente), die jedes Jahr rund 60.000 Geburten überprüfen, Informationen über Fälle von Missbildungen sammeln (rund 2.700/Jahr) – und eine Datenbank mit mehr als 75.000 Datensätzen verwalten.

Dieser Artikel wurde von Sonja Böhm übersetzt und adaptiert aus www.medscape.fr.

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