Schlaganfall – eine chronische Erkrankung: Experten bemängeln zum Weltschlaganfalltag unzureichende Sekundärprävention

Bettina Micka

Interessenkonflikte

29. Oktober 2018

Berlin – Die Schlaganfalltherapie in Deutschland ist Weltspitze. So weit, so gut, wäre da nicht mehr als ein „Aber“. Denn bei der Sekundärprävention ließe sich noch so einiges verbessern, konstatierten die Experten der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG) auf der Pressekonferenz anlässlich des Weltschlaganfalltags am 25. Oktober und stellten dazu auch gleich Ideen vor [1].

Zudem bedroht ein Gerichtsurteil des Bundessozialgerichts die Existenz der regionalen Stroke Units und damit die bisher sehr gute flächendeckende Versorgung von Akutpatienten.

Schlaganfall – auch eine chronische Erkrankung

Dank der guten und schnellen Behandlung tragen heute mehr als die Hälfte der Patienten nach einem ersten Schlaganfall keine bleibenden Schäden davon. Doch mit der Akut-Bahandlung ist es nicht getan. Denn Schlaganfall-Patienten haben gegenüber Menschen der gleichen Altersgruppe mit den gleichen Risikofaktoren, die noch keinen Schlaganfall hatten, ein 10-mal so hohes Risiko, einen weiteren Schlaganfall zu erleiden.

Prof. Dr. Heinrich Audebert
© Heinrich Audebert

Tatsächlich kommt es bei etwa 5 bis 8% der Patienten zu einem zweiten Schlaganfall. Prof. Dr. Heinrich Audebert, Ärztlicher Leiter der Klinik und Hochschulambulanz für Neurologie an der Berliner Charié, schlugt deshalb vor, Schlaganfall nicht nur als akutes Notfallereignis, sondern auch als eine chronische Krankheit zu betrachten.

Disease Management Programm für Schlaganfall-Patienten?

Doch weitere Schlaganfälle sind kein Muss, denn etwa 90% des Risikos gehen auf behandelbare Faktoren zurück. Diesen kann begegnet werden durch:

  • Bluthochdruck senken,

  • Cholesterinwert senken,

  • antithrombotische Behandlung,

  • orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern,

  • persistierendes Foramen ovale verschließen,

  • Rauchen aufgeben,

  • mehr Bewegung.

„Vor allem ist es die Kombination von Maßnahmen, mit der wir das Schlaganfall-Risiko bei Patienten meistens deutlich mehr als 50 Prozent senken können“, betonte Audebert.

Beispielsweise kann durch den Verschluss des Foramen ovale das Risiko um die Hälfte gesenkt werden. Doch dies betrifft nur einen kleinen Teil der Patienten. Der überwiegende Teil profitiert in der Prävention vor allem von guter Compliance bei der Medikamenteneinnahme und von Änderungen des Lebensstils. Da liegt allerdings auch das Problem.

 
Vor allem ist es die Kombination von Maßnahmen, mit der wir das Schlaganfall-Risiko bei Patienten meistens deutlich mehr als 50 Prozent senken können. Prof. Dr. Heinrich Audebert
 

„Ein Schlaganfall oder eine TIA ist für die Patienten sozusagen ein Schuß vor den Bug. Die meisten sind, solange sie in der Klinik sind, unheimlich motiviert alles zu tun, damit sie nie wieder einen Schlaganfall bekommen“, berichtete Audebert.

Aber, wie eine Berliner Studie ermittelt hat, ist schon nach einem halben Jahr bei der Hälfte der Patienten die Kontrolle der Risikofaktoren nicht mehr Leitlinien-konform, beispielsweise die Einstellung des Blutdrucks. Doch nicht nur die Motivation sei das Problem, so Audebert. Viele Patienten seien mit der Umsetzung der teils komplexen medizinischen Empfehlungen schlicht überfordert.

Zudem würden Schlaganfall-Patienten im ambulanten System nur so behandelt wie andere Patienten auch. „Es gibt keine intensivierte Betreuung“, betonte Audebert. „Dies ist paradox, weil wir bei anderen chronischen Krankheiten längst erkannt haben, dass diese Erkrankungen einer anderen Intensität der Betreuung bedürfen.“

Denkbar wäre etwa die Einrichtung eines Disease-Management-Programms (DMP). Derzeit laufen Studien, etwa die multizentrische, internationale INSPiRE-TMS-Studie, die den Erfolg einer solchen intensiveren Betreuung erforschen. Die Experten erhoffen sich davon die nötigen Argumente, um die Krankenkassen von einem DMP für Schlaganfall-Patienten überzeugen zu können.

Hirnaneurysma als Risikofaktor: Operieren oder abwarten?

Seltene, aber fatalste Ursache von Schlaganfällen sind Subarachnoidal-Blutungen durch ein geplatztes Aneurysma. Diese führen in mehr als einem Drittel der Fälle zum Tod. Überlebende bleiben meist körperlich und kognitiv beeinträchtigt.

Etwa 3% der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland hat ein Aneurysma. Wird es – meist als Zufallbefund – entdeckt, ist dennoch der Verschluss nicht immer die beste Option. Denn auch das Risiko, bei einem solchen Eingriff zu sterben oder bleibende Schäden zu erleiden, liegt bei etwa 4%.

Daher sind insbesondere bei kleineren Aneurysmen oft nichtinvasive Therapieoptionen die bessere Wahl. Dazu gehören vor allem die konsequente Blutdruckeinstellung, Rauchstopp und eventuell die Gabe von Acetylsalicylsäure. Außerdem ist die regelmäßige Kernspintomografie angeraten, um zu überprüfen, ob das Aneurysma wächst.

Gerichtsurteil bedroht gute Versorgung von akuten Schlaganfällen

Eine flächendeckende, qualifizierte Akut-Versorgung von Schlaganfall-Patienten gewährleisten derzeit in Deutschland 320 zertifizierte Stroke Units, davon rund 120 überregionale. Doch viele von ihnen könnte es bald nicht mehr geben, befürchtet die DSG.

Prof. Dr. Darius Nabavi
© Darius Nabavi

Denn wie ein Damoklesschwert schwebt nun über der guten Versorgung „um die man uns europaweit beneidet“ wie Prof. Dr. Darius Nabavi, Vorsitzender der Stroke-Unit Komission der DSG, betonte, ein Urteil des Bundessozialgerichts.

Es geht ums Geld. Denn für die die spezialisierte Schlaganfallversorgung erhalten die Stroke Units einen Zuschlag zur normalen Vergütung, abzurechnen über eine OPS-Ziffer (Operationen- und Prozedurenschlüssel). Dabei geht es um meist höhere 6-stellige Beträge pro Krankenhaus und Jahr.

Dieser Zuschlag ist an zahlreiche Kriterien gebunden. Eines davon ist die Zeit für den Transport eines Patienten in ein überregionales Zentrum für den Fall, dass eine mechanische Thrombektomie erforderlich ist. Laut OPS darf diese „Zeit zwischen Rettungstransport-Beginn und Rettungstransport-Ende“ 30 Minuten nicht überschreiten. 

Kann diese Zeitvorgabe nicht eingehalten werden, so können die Krankenhäuser die für die Kostendeckung nötige Zusatzvergütung nicht abrechnen – auch nicht für den überwiegenden Teil der Patienten, die gar nicht verlegt werden müssen.

Das Zeitkriterium rund um die Uhr zu erfüllen, stellt für viele Kliniken schon jetzt eine Herausforderung dar. Doch im Juni hat das Bundessozialgericht den OPS-Wortlaut uminterpretiert. Demnach läuft die halbstündige Frist bereits mit der Entscheidung, ein Transportmittel anzufordern.

Prof. Dr. Armin Grau
© Ben Pakalski

„Rund 300 Krankenhäuser können dieses Kriterium nicht erfüllen“, berichtete Prof. Dr. Armin Grau, 1. Vorsitzender der DSG. Als Folge des Urteils zahlen bereits einige Krankenkassen bei einer Reihe von Krankenhäusern die Zusatzvergütung gar nicht mehr oder nur noch unter Vorbehalt. Zudem sind Rückforderungen aus den letzten 4 Jahren möglich.

Zwar hat das für Kodierungsfragen zuständige Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) bereits am 1. August 2018 den erklärenden Satz ergänzt: „Die Zeit zwischen Rettungsbeginn und Rettungstransport-Ende ist die Zeit, die der Patient im Transportmittel verbringt.“ Im Zweifel wiegt jedoch das BSG-Urteil schwerer. Das könnte das Aus für zahlreiche Stroke Units in Deutschland bedeuten und damit eine erhebliche Verschlechterung der Akutversorgung.

Die DSG fordert daher vom Gesundheitsministerium, Maßnahmen zu ergreifen, um Krankenhäuser vor Rückforderungen zu schützen, eine rechtssichere Klärung der Interpretationsprobleme und eine Novellierung der OPS, damit zukünftig keine Interpretationsspielräume bleiben.

 

Kommentar

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