„Diabetische Pneumopathie“: Die Lunge – ein vergessenes Organ für Diabetes-Komplikationen?

Sonja Boehm

Interessenkonflikte

25. Oktober 2018

Berlin – Die Diabetologie entdeckt die Lunge. Eigentlich war es fast überfällig: Wenn ein Diabetes als systemische Erkrankung an so vielen Organen Schäden, die meist fibrotischer Natur sind, hinterlässt – etwa an Gefäßen, Nerven, der Leber, dem Herzen, den Nieren oder den Augen – warum dann nicht auch an der Lunge?

Heidelberger Diabetologen sind genau dieser Frage nachgegangen. Sie haben die Datenlage dazu gescannt, eigene Untersuchungen vorgenommen – und die Ergebnisse jetzt beim Kongress der European Association for the Study of Diabetes (EASD) in Berlin präsentiert [1]. Das Ergebnis fasst schon der Titel der Sitzung unter Vorsitz von Prof. Dr. Peter Nawroth, Direktor Innere Medizin I und klinische Chemie am Universitätsklinikum Heidelberg, zusammen: „Diabetische Pneumopathie – die Lunge: ein vergessenes Organ“.

 
Nur bei weniger als jedem zehnten Patienten in unserer Diabetiker-Kohorte war diese Kurzatmigkeit tatsächlich kardial bedingt. Prof. Dr. Stefan Kopf
 

Kurzatmigkeit ist nur selten kardial bedingt

Kurzatmigkeit gehört zu den häufigsten Symptomen in der Hausarzt-Praxis: Jeder 4. Patient klagt darüber. Zwar gilt dann häufig der erste Gedanke der Herzfunktion. Aber: „Nur bei weniger als jedem zehnten Patienten in unserer Diabetiker-Kohorte war diese Kurzatmigkeit tatsächlich kardial bedingt“, betonte Prof. Dr. Stefan Kopf, Oberarzt an der Studienambulanz für Diabetesforschung der Universitätsklinik Heidelberg, im Gespräch mit Medscape.

Sein Vorschlag an die niedergelassenen Kollegen: „Bei solchen (Diabetes-)Patienten – vor allem wenn diese noch eine Albuminurie aufweisen – sollte man einen Lungenfunktionstest vornehmen! So eine Spirometrie ist schnell gemacht – da hat man schon einmal einen Hinweis und sieht, wo die Reise hingeht.“

Eine zu niedrige Vitalkapazität in der Lungenfunktionsprüfung kann ein erster Hinweis auf eine restriktive Lungenerkrankung sein. Kopf empfiehlt, dies mit einem 6-Minuten-Gehtest zu kombinieren. „Eine milde Einschränkung der Lungenfunktion zeigt sich nur unter körperlicher Belastung. Zusammen genommen liefern diese Tests sehr gute prädiktive Parameter.“ Bei solchen Hinweisen sollte der Patient dann zum Pneumologen überwiesen werden. „Oder zu uns in unsere Ambulanz!“

Diagnose per Spirometrie, Klinik und CT

Eine Lungenfibrose definitiv nachzuweisen, ist jedoch nicht einfach. „Lungenbiopsien sind nicht die Lösung“, informierte der britische Lungen-Experte Prof. Dr. Richard Hubbard auf der Veranstaltung. Solche Lungenbiopsien seien mit einer Krankenhaussterblichkeit von bis zu 2% verbunden, berichtete der Epidemiologe von der Universität von Nottingham.

Und einen einfachen Fibrose-Scan, wie er etwa mit der Elastografie für die Leber möglich ist, gebe es für die Lungen bislang nicht, räumt auch Kopf ein. Er empfiehlt stattdessen eine hochauflösende Computertomografie (CT), das sei von der Strahlenbelastung her „durchaus vertretbar“, sagte er gegenüber Medscape. „Und mit der passenden Klinik und dem Lungenfunktionstest ist das eigentlich ausreichend.“

Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und pulmonaler Fibrose liefern auch epidemiologische Daten: So gilt ein Diabetes als etablierter Risikofaktor einer idiopathischen pulmonalen Fibrose (IPF). Und Post-Mortem-Studien haben schon in den frühen 1990er-Jahren bei Diabetikern eine erhöhte Rate an pulmonaler Fibrose festgestellt, berichtete Kopf.

Lungenfibrose nimmt mit Dauer und Ausprägung des Diabetes zu

In einer eigenen Studie der Heidelberger Arbeitsgruppe, die im Juni dieses Jahres publiziert worden ist, fanden sich eindeutige Assoziationen. Bei 48 Personen ohne Diabetes, 68 mit Prädiabetes, 29 neu diagnostizierten Typ-2-Diabetikern und 110 mit länger bestehendem Diabetes wurde das Ausmaß der Kurzatmigkeit mittels eines Scores bestimmt und die Lungenfunktion gemessen. Bei 5 Teilnehmern mit Diabetes, Kurzatmigkeit und restriktiver Lungenerkrankung erfolgten zudem eine Multi-Detector Computer-Tomografie (MD-CT) und ein 6-Minuten-Gehtest. Und bei immerhin 4 Patienten ohne und 3 mit Diabetes konnte Lungengewebe histologisch auf eine Fibrose untersucht werden.

Das Ergebnis: Kurzatmigkeit und eine restriktive Lungenerkrankung nahmen mit der Ausprägung und der Dauer des Diabetes signifikant zu: Sie fanden sich bei 9% der Menschen mit Prädiabetes, bei 20% der neu diagnostizierten und sogar 27% der Langzeit-Diabetespatienten.

Insgesamt, so Kopf, hatten Menschen mit einem Typ-2-Diabetes damit ein mehr als 4-fach erhöhtes Risiko für eine restriktive Lungenerkrankung. Bei denjenigen, die zusätzlich eine Albuminurie bzw. Nephropathie hatten, war sogar das Risiko um das 8-Fache (im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung) erhöht, berichtete der Heidelberger Wissenschaftler.

Im MD-CT zeigte sich bei 4 Patienten eine fibrosierende interstitielle Lungenerkrankung – und die Ausprägung der Fibrose korrelierte eng mit der Länge der Strecke im 6-Minuten-Gehtest.

In Mäuse-Studien Hinweis auf kausalen Zusammenhang

Während die Studien an Menschen nur Assoziationen aufzeigen können, gelang es der Heidelberger Arbeitsgruppe in bislang noch nicht publizierten Mäuse-Studien, auch einen möglichen Mechanismus und damit Kausalzusammenhang aufzudecken. Bei den Tieren ließ sich durch einen Diabetes eine Pneumopathie induzieren. Ein Merkmal der pulmonalen Fibrose war dabei eine erhöhte Rate an Doppel-Strangbrüchen in den betroffenen Zellen. Solche Doppel-Strangbrüche finden sich nicht nur vermehrt bei der Pneumopathie, sondern auch bei anderen diabetischen Komplikationen, erläuterte Kopf.

Bleibt die Frage nach den klinischen Konsequenzen, falls es tatsächlich eine solche diabetische Pneumopathie gibt. Die eine wäre, so Kopf im Gespräch mit Medscape, überhaupt an die Möglichkeit einer solchen Schädigung zu denken. Und bei Patienten, die über entsprechende Symptome klagen, Lungenfunktionstests zu veranlassen.

Medikamente versagten, doch Sport hilft

Und dann? Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es? Da lassen sich bislang nur Schlüsse aus Studien mit IPF-Patienten ziehen, räumten sowohl Kopf als auch Hubbard ein. So zeigt z.B. eine 12-Wochen-Interventionsstudie bei IPF-Patienten, die Kopf vorstellte, dass körperliches Training die Lungenfibrose günstig beeinflussen kann. Dementsprechend rät er den Kollegen, Diabetespatienten mit Kurzatmigkeit sportliche Betätigung ans Herz zu legen. Und da gehe es nicht nur um Spazierengehen: „Die Patienten sollen sich 2- bis 3-mal pro Woche richtig anstrengen, z.B. für 30 Minuten aufs Rad oder an einem Spinningkurs im Fitnessstudio teilnehmen.“

Hubbard verwies auf die insgesamt schlechte Prognose der IPF, bei der die mediane Überlebenszeit nach Diagnose in Großbritannien z.B. nur rund 5 Jahre betrage. Auch steigen nach seinen Worten die Diagnosezahlen – im Vereinigten Königreich seien es derzeit rund 5.000 IPF-Neudiagnosen pro Jahr. Was den Anstieg bedinge, sei unklar, eine frühzeitigere Diagnose sei es wohl nicht.

Insgesamt ist, was die Ätiologie der IPF angeht, vieles noch unklar. Rauchen und Infektionen scheinen eher nicht ursächlich an der Erkrankung beteiligt zu sein, so Hubbard. Assoziationen fanden sich in einzelnen Studien nicht nur mit einem Diabetes, sondern z.B. auch mit einer gastro-ösophagealen Refluxkrankheit und deren Medikation.

Bei vielen Patienten fänden sich aber auch eine erhöhte Thromboseneigung bzw. prothrombotische Stadien (was auch für Diabetiker gelten könnte). Dies führte zu der Annahme, eine orale Antikoagulation könnte sich bei IPF-Patienten günstig auswirken.

Doch eine Studie, die dies untersuchte, musste im Jahr 2012 abgebrochen werden: Unter Warfarin hatte sich hier die Fibrose sogar deutlich verschlechtert – mehr Patienten starben. Hubbard: „Wir haben keine Erklärung dafür.“

Auch ein Versuch, mit dem Antidiabetikum Metformin den Verlauf der IPF zu beeinflussen, sei sogar in 3 Phase-3-Studien fehlgeschlagen. Hier sei ebenfalls die Progression unter der Medikation eher beschleunigt worden.  

 
Die Patienten sollen sich 2- bis 3-mal pro Woche richtig anstrengen. Prof. Dr. Stefan Kopf
 

Inwieweit zumindest für die diabetische Pneumopathie, die weniger ausgeprägt ist, Lebensstil-Maßnahmen ein Ansatzpunkt sein könnten, soll nun in den Diabeteszentren in Heidelberg, Tübingen und Düsseldorf gemeinsam in Interventionsstudien untersucht werden, berichtete Kopf. Außerdem soll in der Deutschen Diabetes-Gesellschaft eine Arbeitsgruppe „diabetische Pneumopathie“ gegründet werden, die Empfehlungen für die Praxis erarbeitet, informierte der Experte. „Vielleicht können wir erste Daten bereits im nächsten Jahr bei diesem Kongress vorstellen“, zeigte sich Kopf optimistisch.
 

Kommentar

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