Hodenkrebs: Eigentlich ist die Prognose gut – neue S3-Leitlinie soll Unsicherheiten, Unter- und Übertherapie bekämpfen

Dr. Thomas Meißner

Interessenkonflikte

4. Oktober 2018

Dresden – Keimzelltumoren des Hodens sind mit etwa 4.000 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland die häufigsten Tumoren bei jungen Männern. Obwohl international zahlreiche Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie existieren, bestehen offenbar vielfach Unsicherheiten. „Es gibt nicht nur eine Übertherapie, sondern auch eine Untertherapie“, sagte Prof. Dr. Sabine Kliesch vom Universitätsklinikum Münster beim Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) in Dresden [1].

Die Urologin verwies auf Analysen des Nationalen Zweitmeinungsprojekts Hodentumoren. Dort haben Experten innerhalb der vergangenen 10 Jahre etwa 5.000 Zweitmeinungen abgegeben, jede 5. führte nach Angaben auf der Homepage des Projekts zu Verbesserungen der Therapieplanung. Abhilfe soll eine deutsche S3-Leitlinie unter Federführung der DGU schaffen, die Anfang 2019 publiziert werden soll.

„Wir brauchen diese S3-Leitlinie einfach deshalb, weil es schwierig ist, eindeutige und klare Empfehlungen zu finden“, konstatierte Kliesch in Dresden. Sie beklagte erhöhte Rezidivraten bei untertherapierten Patienten. Dabei gehöre der Keimzelltumor des Hodens zu den Tumorerkrankungen mit den höchsten Überlebenswahrscheinlichkeiten unter den Krebserkrankungen: Über alle Tumorstadien hinweg lassen sich deutlich über 90% der Patienten heilen. „Das dürfen wir nicht verspielen“, warnte die Urologin.

S3-Leitlinie der DGU soll Prognose für alle Patienten verbessern

Abhängig ist die Prognose, abgesehen vom histologischen Befund und Tumorstadium, vom Alter des Patienten und eben von der Qualität der medizinischen Versorgung. Um diese Qualität zu sichern, wird in der neuen Leitlinie gefordert, dass Patienten mit metastasiertem Hodenkrebs und damit vergleichsweise schlechter Prognose an Zentren mit ausgewiesener Erfahrung behandelt werden sollen. Welches solche Zentren sind, haben die Leitlinien-Autoren offengelassen. Orientierung bietet aber z.B. die Liste der Zweitmeinungszentren in Deutschland. Bei Residualtumoren nach Chemotherapie sollen an so einem Zentrum die Voraussetzungen für multidisziplinäre chirurgische Eingriffe bestehen.

 
Wir brauchen diese S3-Leitlinie einfach deshalb, weil es schwierig ist, eindeutige und klare Empfehlungen zu finden. Prof. Dr. Sabine Kliesch
 

Meistens jedoch ist die Prognose von Hodenkrebspatienten gut, besonders dann, wenn die Früherkennung klappt. Ein allgemeines Screening wird nicht empfohlen. Die DGU fordert seit längerem in Aufklärungskampagnen wie der Themenwoche Hodenkrebs junge Männer auf, sich selbst zu untersuchen. Anerkannte Risikofaktoren für die Entstehung eines Keimzelltumors sind die Vorerkrankung mit einseitigem Hodentumor, ein Maldeszensus testis, eine positive Familienanamnese sowie Infertilität – einer von 200 Männern mit unerfülltem Kinderwunsch hat nach Angaben der DGU einen Hodentumor.

Fertilitätsprotektion war ein Punkt, den Kliesch besonders hervorhob: Vor jeglichem Therapiebeginn, spätestens vor Beginn einer Chemo- oder Strahlentherapie müsse daran gedacht und den Patienten die Kryokonservierung von Spermatozoen angeboten werden, erklärte sie. Bestehe eine Azoospermie, solle die bilaterale testikuläre Spermienextraktion (TESE) angeboten werden, möglichst zeitgleich mit der Ablatio testis. Zur Fertilitätserhaltung bei onkologischen Therapien existiert eine eigene deutsche AWMF-Leitlinie.

Parameter für Diagnose- und Therapiemanagement

Ist noch ein gesunder kontralateraler Hoden bei malignem Keimzelltumor vorhanden, wird kein organerhaltendes therapeutisches Vorgehen empfohlen. Bei bilateralem Befall, bei Einzelhoden oder benignen Tumoren ist dagegen die organerhaltende Operation angezeigt. Bei Tumordurchmessern von über 4 cm wird im Einzelfall die adjuvante Chemotherapie, etwa mit 1 bis 2 Zyklen Carboplatin, empfohlen oder die Strahlentherapie der Paraaortalregion. Bei Tumorgrößen von unter 4 cm liegt das Rezidivrisiko unter 5%. Bei Patienten mit bereits metastasierten Seminomen wird entweder die Strahlentherapie oder eine Chemotherapie empfohlen – ob eine dieser Behandlungsmethoden überlegen ist, ist unklar.

 
Wann immer möglich, sollte die Computertomographie des Abdomens und Beckens durch die Magnetresonanztomographie ersetzt werden, um die Strahlendosis zu reduzieren. Prof. Dr. Sabine Kliesch
 

Komplexer wird das Diagnose- und Therapiemanagement bei Vorhandensein von Residualtumoren, bei therapierefraktären und Rezidivtumoren, wobei sich die Empfehlungen für Seminome und nichtseminomatöse Tumoren unterscheiden. Nicht überall bekannt seien die Prognosefaktoren für metastasierten Tumorstadien, sagte Kliesch. Diese werden mit einem Index der International Prognostic Factors Study Group bewertet, was entsprechend in die Therapieentscheidungen einfließt. „Das ist definitiv etwas für ausgewiesene Zentren!“

Detaillierte Nachsorgepläne

Ebenso wichtig wie die Diagnostik und adäquate Therapie ist die Nachsorge der Patienten nach kurativer Therapie. Sie hat zum Ziel, die Heilungschance zu erhöhen und damit die Überlebenszeit zu verlängern, etwa durch eventuell notwendige Salvagetherapien, aber auch Spättoxizitäten zu erkennen und darauf einzugehen. „Wann immer möglich, sollte die Computertomographie des Abdomens und Beckens durch die Magnetresonanztomographie ersetzt werden, um die Strahlendosis zu reduzieren“, sagte Kliesch.

Zur Befundung sei entsprechende Expertise erfahrener Radiologen vonnöten. In der S3-Leitlinie werden für die verschiedenen Risikogruppen entsprechende Nachsorgeuntersuchungen empfohlen und tabellarische Pläne zum Herunterladen zur Verfügung gestellt werden. „Diese können Sie Ihren Patienten mitgeben, so dass die Nachsorge vereinfacht wird und der Überblick erhalten bleibt“, sagte die Leitlinienkoordinatorin zu ihren Kollegen in Dresden.

Dem Management der Toxizität sowie supportiven Maßnahmen wurde ein eigenes Kapitel gewidmet. Außer um die Fertilität geht es dort um Langzeitfolgen der Erkrankung und der Therapie wie dem Hypogonadismus, kardiovaskulären oder thromboembolischen Risiken. Der Rehabilitation, die möglichst allen Patienten angeboten werden soll, der Lebensqualität sowie der Palliativmedizin sind weitere Abschnitte gewidmet. Bis 31. Dezember 2018 soll die Leitlinie endgültig fertiggestellt sein.

 

Kommentar

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