Bessere Betreuung, Früherkennung, Deeskalation – 3 Modellprojekte für Rheumapatienten erproben neue Wege

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

4. Oktober 2018

Mannheim – Wie können rheumatologische Patienten besser und schneller versorgt werden? Experten haben auf dem 46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie in Mannheim Projekte dazu vorgestellt [1].

 
Je früher eine entzündliche Erkrankung diagnostiziert und therapiert werden kann, desto wahrscheinlicher lässt sich eine langanhaltende Remission erreichen. Prof. Dr. Andreas Schwarting
 

Intensivere Betreuung durch Delegation

Rheumatologische Fachassistentinnen (RFA) mehr in die Patientenversorgung einzubinden und so die quantitative und qualitative Unterversorgung von Rheumapatienten zu verbessern – das ist das Konzept des Projekts „StärkeR“. „StärkeR“ (Strukturierte Delegation ärztlicher Leistungen im Rahmen konzeptionsgeregelter Kooperation in der Versorgung von Patienten mit entzündlichem Rheuma). Dessen Koordinator, Dr. Dietmar M. J. Krause, Rheumatologe in Gladbeck, stellte es vor.

Bereits 2012 hat die EULAR empfohlen, die Rolle der RFA in der Versorgung von Patienten mit chronisch-entzündlicher Erkrankung zu stärken. Dass eine stärkere Einbindung dieser Nurses in die Patientenbetreuung im Vergleich mit der Standardbehandlung Vorteile bringt, konnte eine dänische Arbeit 2014 zeigen. In der Interventionsgruppe führten Nurses alle 3 Monate mit den Patienten ein 30-minütiges Beratungsgespräch, untersuchten die Gelenke und nahmen Blut ab. Lag der Krankheits-Aktivitäts-Score (DAS28) über 3,2, wurden diese Patienten innerhalb von 5 Tagen dem Rheumatologen vorgestellt.

Die Betreuung durch die RFA nutzte den Patienten nachhaltig: Nach 2 Jahren wiesen sie eine geringere Krankheitsaktivität auf (DAS28 und C-reaktives Protein: 0,3; p = 0,049). Und ihre Werte in Sachen Selbständigkeit, Selbstvertrauen und Zufriedenheit waren gestiegen.

An StärkeR – gestartet im September 2017 – nehmen 20 rheumatologische Schwerpunktpraxen und Klinikambulanzen in Westfalen-Lippe, im Rheinland und in Niedersachsen teil. Eingeschlossen werden Patienten mit stabilem Verlauf einer RA oder einer polyartikulären Psoriasisarthritis. Anfang September 2018 wurde der erste Patient eingeschlossen. 

Rechtsgrundlage ist die besondere Versorgung nach § 140a SGB V mit der Barmer GEK. Im  ersten Projektjahr wurden die RFA intensiv geschult und Arbeitsanweisungen erstellt, die den RFA die Schritte in den Behandlungsabläufen vorgeben.

In StärkeR werden:

  • 800 Patienten in 2 Gruppen randomisiert: eine Standardgruppe (alles wie bisher) und eine Gruppe, bei der die RFA primäre Ansprechpartnerin ist.

  • Bei 20 teilnehmenden Praxen werden 40 Patienten pro Praxis randomisiert (20 auf Standard- und 20 auf RFA-Betreuung).

  • Zu Beginn und Studienende kommt ein Assessor (aus der Nachbarpraxis oder der Rheumaklinik) in die Praxis und bestimmt den DAS28. Nach einem Jahr erfolgt eine Überprüfung des DAS28. Hinzu kommen Telefoninterviews u.a. zur Ermittlung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (EQ-5D).

  • Die RFA betreut ca. 20 Patienten pro Quartal (das entspricht 30 bis 40 Mal einer Betreuungsleistung von 30 bis 45 min, 15 bis 25 Stunden im Quartal, also 2 Stunden pro Woche).

StärkeR möchte:

  • durch ein strukturiertes Management der Kontrolluntersuchungen durch die RFA die Prozessqualität verbessern. Zu den Aufgaben der RFA gehören die Anamnese: bisheriger Krankheitsverlauf, Begleiterkrankungen und Infektionen, ggf. stationäre Behandlungen, Impfung, Medikamente, unerwünschte Medikamentenwirkungen, Fragen zum Lebensstil (z.B. Rauchen) und zur Arbeitsfähigkeit. Die RFA ermittelt z.B. auch Gewicht und Blutdruck, bereitet auf die Untersuchung durch den Rheumatologen vor. Für die RFAs gibt es dazu Checklisten.

  • das Treat-to-Target-Prinzip optimieren durch die Kontrolluntersuchung beim Rheumatologen oder außerplanmäßige Kontrollen, wenn die Krankheitsaktivität vom Target-Bereich abweicht.

  • ein strukturiertes Management bei stationären Einweisungen und Entlassungen aufbauen. Die RFAs nehmen Kontakt mit dem Patientenmanagement der Klinik auf, beraten die Patienten über die Vorbereitungen für die Klinik; nach Entlassung klären sie über Medikamenteneinnahme, mögliche Nebenwirkungen und Kontrolluntersuchungen auf.

Bislang nehmen 87 Patienten teil, Ende Februar 2020 soll das Projekt abgeschlossen sein.

Deeskalation der DMARD-Therapie

Im Projekt VERhO werden Patienten identifiziert und betreut, die zur Deeskalation der DMARD-Therapie infrage kommen. Damit ist VERhO (VErsorgung von Menschen mit RHeuma Optimieren) ein Modell, das auf Basis des bestehenden Rheumavertrags mit dem Berufsverband der Rheumatologen (BDRh) die Versorgungssituation von Rheumapatienten optimieren will. Nach Angaben des BDRh nehmen 15 Krankenkassen daran teil.

„Der Patient verliert dabei nichts, er kann nur gewinnen und auch wir können nur gewinnen“, sagt PD Dr. Jürgen Rech vom Universitätsklinikum Erlangen, einer der Koordinatoren von VERhO. Neben den medizinischen Fragestellungen, ob und wie eine Deeskalation im Versorgungsalltag möglich ist, will VERhO den Wissenstand zu deeskalierenden Therapien erhöhen. „Wir haben die Chance, darüber einzigartige Daten zu gewinnen“, betont Recht.

Auch das Selbstmanagement der Patienten soll bei VERhO geschult werden. Ermöglicht wird das durch die Patienten-App MediOne. Am Projekt teilnehmende Patienten können darüber ihren Gesundheitszustand und indikationsspezifische Parameter regelmäßig erfassen. Durch die engmaschige Begleitung soll der Patient im Umgang mit seiner Erkrankung unterstützt und es sollen die Termine beim Rheumatologen strukturiert vorbereitet werden.

Patienten-Voraussetzungen zur Teilnahme an VERhO sind:

  • stabile DAS28-Remission (≤ 2,6 über mindestens 6 Monate),

  • mindestens 18 Jahre alt,

  • kontinuierliche und stabile Arzneimitteltherapie mit synthetischem (sDMARD) und/oder biologischem (bDMARD) +/-sDMARD) oder zielgerichteten synthetischen (tsDMARD +/- sDMARD) befinden.

Anfang 2018 waren 54 Ärzte in das Projekt eingeschrieben und 25 Teilnahmeerklärungen von Patienten lagen vor. Es wurden 2 Präsenzschulungen zur VERhO durchgeführt (Ende Juni 2018 in München und Anfang Juli 2018 in Düsseldorf). Die Teilnahme an VErhO wird extrabudgetär vergütet. Für die Abrechnung kann die kostenfreie Software RheumaDok heruntergeladen werden.

Schnellere Termine bei Verdacht auf eine entzündliche Erkrankung

Den Fokus auf die Früherkennung legt Rheuma VOR. Das Netzwerk für die „Verbesserung der rheumatologischen Versorgungsqualität durch koordinierte Kooperation“ zielt darauf ab, in 3 Bundesländern (Niedersachsen, Rheinland-Pfalz, Saarland) entzündlich-rheumatische Erkrankungen früher zu entdecken und schneller zielgerichtet zu behandeln. „Je früher eine entzündliche Erkrankung diagnostiziert und therapiert werden kann, desto wahrscheinlicher lässt sich eine langanhaltende Remission erreichen“, erklärte Prof. Dr. Andreas Schwarting, Bad Kreuznach, Projekt-Koordinator für Rheinland-Pfalz.

Rheuma VOR möchte:

  • Wartezeiten verkürzen,

  • Schäden verhindern,

  • langanhaltende Remission ermöglichen,

  • Biologika reduzieren,

  • Kosten einsparen.

Grundidee ist eine koordinierte Kooperation: Hat ein Hausarzt, Allgemeinmediziner oder Orthopäde einen Patienten mit Verdacht auf eine Rheumatoide Arthritis, Spondylarthritis oder Psoriasis-Arthritis, kann er über das Rheuma VOR-Netzwerk zeitnah einen Termin bei einem Rheumatologen im jeweiligen Bundesland bekommen.

Dazu muss der Screeningbogen ausgefüllt und an die Koordinationsstelle im entsprechenden Bundesland geschickt werden. Die Koordinationsstelle wertet den Bogen aus, berät bei Fragen und vermittelt, wenn nötig, zeitnah einen Termin bei einem Rheumatologen. Der Beitritt zum Netzwerk ist unbürokratisch und erfolgt in dem Moment, in dem der behandelnde Arzt den ersten Patienten anmeldet.

Die Vorteile für Hausärzte, Allgemeinmediziner, Orthopäden:

  • zeitnaher Termin beim Rheumatologen für neue Verdachtsfälle,

  • direkte Unterstützung bei der Diagnose und langfristiger Weiterbehandlung,

  • direkte Kommunikation über Fax und Telefon, keine weitere Software, Zugang zu Portalen etc. notwendig.
     

Kommentar

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