Lebensretter-Team: Unfallchirurgen und Geriater sollten ältere Patienten mit Femurfraktur gemeinsam behandeln

Susanne Rytina

Interessenkonflikte

27. September 2018

Es geht darum, die Behandlung von älteren Menschen mit proximaler Femurfraktur in Deutschland zu verbessern. Ein Schritt auf diesem Weg: Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) legen nun mit dem Weißbuch Alterstraumatologie nationale Behandlungsrichtlinien vor [1].

Prof. Dr. Jürgen M. Bauer

„Wir müssen die dramatische Mortalitätsrate senken“, begründet dies Prof. Dr. Jürgen M. Bauer, Ärztlicher Direktor am Agaplesion Bethanien Krankenhaus Heidelberg und ehemaliger Präsident der DGG. Jeder zehnte Patient in Deutschland überlebt derzeit die ersten 30 Tage nach einem Schenkelhalsbruch nicht. Aktuelle Ergebnisse einer noch nicht publizierten deutschen Studie zeigen aber, dass die Mortalität von Patienten mit Schenkelhalsbruch drastisch sinkt, wenn Unfallchirurgen und Geriater gemeinsam behandeln.

 
Wir müssen die dramatische Mortalitätsrate senken. Prof. Dr. Jürgen M. Bauer
 

Mit rund 700.000 Patienten mit osteoporose-bedingten Frakturen jährlich ist Deutschland internationale Spitze. Rund 400.000 müssen pro Jahr im Krankenhaus behandelt werden, so die Zahlen der Fachgesellschaften.

Mehr alterstraumatologische Zentren gefordert

Konventionell werden auch alte gestürzte Patienten mit Fraktur als Notfall in der herkömmlichen Unfallchirurgie operiert und behandelt. Doch das soll sich bald ändern – zugunsten einer ortho-geriatrischen Behandlung, wenn es nach dem Willen von DGU und DGG geht.

Ihre Forderung: Diese Patienten sollen künftig in alterstraumatologischen Zentren behandelt werden, die auf die Verletzungen von älteren Patienten spezialisiert sind. Dabei sollen zwingend und möglichst früh Geriater im Zuge eines geriatrisch-unfallchirurgischen Co-Management eingebunden sein.

Prof. Dr. Ulrich Liener

„Wir befinden uns in einer ähnlichen Situation wie bei der Einführung von Stroke Units vor 10 Jahren, in denen schwerpunktmäßig heute Schlaganfall-Patienten behandelt werden,“ sagt Prof. Dr. Ulrich Liener, Leiter der DGU-Arbeitsgemeinschaft Alterstraumatologie. Die strukturierte Versorgung von Verletzungen im Alter müsse zur Regelversorgung werden, forderte er.

Derzeit sind rund 44% der Patienten in unfallchirurgischen Abteilungen über 70 Jahre alt: „Die Versorgung von Verletzungen beim älteren Patienten ist also einer der Haupttätigkeiten in der Unfallchirurgie“, betont Liener.

Liener ist Ärztlicher Direktor der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie am Marienhospital Stuttgart. Seit 2014 werden dort die älteren Patienten von einem geschulten interdisziplinären Team versorgt, dass Unfall-Chirurgen, Geriater, Pflege, Physiotherapie, Ergotherapie und Sozialarbeit umfasst.

Mittlerweile gibt es in Deutschland rund 70 solcher durch die DGU zertifizierter alterstraumatologischer Zentren. Weitere 100 haben einen Antrag auf Zertifizierung gestellt, so Liener.

2.000 Todesfälle vermeidbar

„Die Krankheitslast ist enorm“, betont er. 10 bis 20% der Patienten verlieren nach einer Femurfraktur ihre Selbständigkeit und müssen in ein Pflegeheim aufgenommen werden. Nur 40 bis 60% der Patienten erreichen nach einer hüftgelenksnahen Oberschenkelfraktur ihr funktionelles Ausgangsniveau. Aufgrund der demografischen Entwicklung sei ein enormer Anstieg der Kosten zu erwarten.

Prof. Dr. Clemens Becker

Dass sich die multiprofessionelle Behandlung lohnt, darauf weist auch das Ergebnis einer vom BMBF geförderte Studie „Prävention und Rehabilitation osteoporotischer Frakturen in benachteiligten Populationen (PROFinD2)“ hin. „Die Patienten, die in einer Alterstraumatologie behandelt wurden, hatten eine 30-Tage-Mortalität, die um mehr als 20% niedriger lag als bei Patienten, die ohne ein geriatrisch-unfallchirurgisches Co-Management behandelt wurden. Damit können jährlich mehr als 2.000 Todesfälle vermieden werden“, berichtet Prof. Dr. Clemens Becker, Chefarzt der Abteilung für Geriatrie und Klinik für Geriatrische Rehabilitation des Robert-Bosch-Krankenhauses Stuttgart, einer der Autoren der Studie, die noch nicht veröffentlicht ist.

Die Beobachtungsstudie wurde vom Robert-Bosch-Krankenhaus zusammen mit den Universitäten Ulm und Hamburg durchgeführt. Rund 55.000 Routinedaten einer Krankenkasse wurden dafür ausgewertet, es sei bisher die größte Studie ihrer Art weltweit, so Becker gegenüber Medscape. Die rohen Raten der 30-Tage-Sterblichkeit betrugen 13,1% in der Gruppe ohne geriatrisch-unfallchirurgisches Co-Management und 10,1% in der Gruppe mit unfallchirurgischem-geriatrischem Co-Management.

Auch eine norwegische Untersuchung von 2015bestätigt die Überlegenheit der ganzheitlichen gegenüber der üblichen orthopädisch-unfallchirurgischen Behandlung (wie Medscape berichtete ).

Ganzheitliche Sicht auf den Patienten

Doch was ist der genaue Vorteil der engen Zusammenarbeit zwischen Unfallchirurg und Geriater? „Wir operieren, wenn es der Zustand des Patienten zulässt in der Regel innerhalb 24 Stunden nach Aufnahme ins Krankenhaus“, erläutert Liener. Je länger gewartet wird, desto höher wird die Komplikations- und Mortalitätsrate.

Dabei kommen laut dem Unfallchirurg schonende Narkoseverfahren und auch eine dem Alter der Patienten angepasste Schmerztherapie zum Einsatz. Auch auf die Komorbidität des Patienten werde verstärkt geachtet.

So gelte es für den betagten Patienten potentiell gefährliche Medikamente vor und nach der OP zu vermeiden, etwa Anticholinergika oder NSARs (nichtsteroidale Antirheumatika).

Ein besonderes Augenmerk muss auch auf die Antikoagulation bei älteren Patienten gelegt werden. „Die zunehmende Anzahl unterschiedlicher Antikoagulantien und deren kombinierter Einsatz erschweren das perioperative Management. Dies erfordert eine enge Zusammenarbeit von Unfallchirurgie, Anästhesie und Geriatrie“, heißt es im Weißbuch Alterstraumatologie.

 
Möglichst am Tag nach der Operation sollte der Patient wieder auf den Füßen gestanden sein, um das Thromboserisiko und den Muskelabbau zu minimieren. Dr. Clemens Becker
 

Der Geriater behält dabei die ganzheitliche Sicht auf den Patienten. So hat er etwa das Risiko des Delirs beim älteren Patienten mit einer Fraktur im Blick. Auslöser kann ein banaler Harnwegsinfekt sein oder eine Elektrolytstörung, aber auch die Einnahme von Benzodiazepinen. Das Weißbuch Alterstraumatologie empfiehlt hier etwa den Einsatz von Medikamenten mit geringem Delir-Risiko.

Schnelle Mobilisierung und Rehabilitation

Auch die schnelle Mobilisierung des Patienten ist wichtig und eine intensive Rehabilitation unmittelbar nach der OP nötig: „Möglichst am Tag nach der Operation sollte der Patient wieder auf den Füßen gestanden sein, um das Thromboserisiko und den Muskelabbau zu minimieren“, betont Geriater Becker. Auch aus psychologischen Gründen sei es wichtig, dass die Patienten wieder schnell mobilisiert werden.

Eine weitere Herausforderung ist die Mangelernährung vieler älterer Patienten. Hier sei ein Screening auf Mangelernährung und Nierenfunktion und der Einsatz einer spezielle Trinknahrung nötig.

 
Der entsprechende Mehraufwand der ganzheitlichen Versorgung muss auch vergütet werden. Prof. Dr. Ulrich Liener
 

Mit der Zusammenarbeit von Unfallchirurgen, Geriatern, der aktivierenden Pflege, dem verstärkten Einsatz von Physiotherapeuten und Ergotherapeuten geht natürlich auch insgesamt ein höherer Ressourcenbedarf einher. Am Marienhospital in Stuttgart zum Beispiel bleibt der geriatrische Patient mit einer Femur-Fraktur im Rahmen einer Komplexbehandlung im Schnitt 14 Tage im Krankenhaus, bei einer durchschnittlichen Verweildauer von Patienten über alle Krankheitsbilder von rund 7 Tagen.

„Ziel ist es, den Patienten so fit zu machen, damit er nach Hause oder in eine Anschluss-Rehabilitation gehen kann“, so Liener. Jedoch: „Der entsprechende Mehraufwand der ganzheitlichen Versorgung muss auch vergütet werden“, fordert er.

 

Kommentar

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