Erste Daten mit 4 Patienten: Intensive Kombi-Reha mit epiduraler Stimulation ermöglicht Gehen nach Rückenmarkverletzung

Damian McNamara

Interessenkonflikte

27. September 2018

Patienten nach einer Rückenmarkverletzung können ihre Gehfähigkeit nach neueren Untersuchungen wiedererlangen – dies mit einer Kombination verschiedener Reha-Methoden.

Nach einer mehrjährigen vollständigen motorischen Lähmung konnten 2 Studienteilnehmer mithilfe einer Kombination aus intensiven Bewegungsübungen und Rückenmarkstimulation wieder selbstständig gehen. Bei 2 weiteren Patienten wurde eine partielle Wiederherstellung erreicht.

Die Erholung erforderte viel Einsatz und viel Zeit, so die Untersucher. Ein Teilnehmer mit einer Verletzung der mittleren Halswirbelsäule konnte nach 85 Wochen Gehtraining und 278 Sitzungen programmierter epiduraler Rückenmarkstimulation wieder auf ebenem Grund, also nicht auf dem Laufband, gehen. Der andere Patient hatte eine medio-thorakale Wirbelsäulenverletzung erlitten und vermochte nach 15 Wochen intensiver Steh- und Gehübungen und 81 Stimulationssitzungen auf dem Boden zu gehen.

„Wir sehen daran, dass das Rückenmark die Fähigkeit hat, die Aufgabe des Gehens auch bei einem kompletten motorischen Querschnitt wieder neu zu erlernen, wenn es die entsprechenden Informationen erhält, und zwar auch noch Jahre nach der Verletzung“, erläutert die Untersuchungsleiterin Dr. Claudia A. Angeli vom Frazier Rehabilitation Institute und Kentucky Spinal Cord Injury Research Center in Louisville gegenüber Medscape.

„Wir trainierten mit den Patienten an 5 Tagen in der Woche jeweils eine Stunde zu stehen und eine weitere Stunde zu gehen. Das Training ist das gleiche wie bei Personen, die mehrere Rehamaßnahmen durchlaufen oder für einen Sport trainieren“, fügte sie hinzu.

 
Wir sehen daran, dass das Rückenmark die Fähigkeit hat, die Aufgabe des Gehens auch bei einem kompletten motorischen Querschnitt wieder neu zu erlernen. Dr. Claudia A. Angeli
 

Die Studie wurde im New England Journal of Medicine online veröffentlicht [1].

Stimulation des Rückenmarks unverzichtbar

Die Untersucher stützten damit ihre bisherigen Ergebnisse, nach denen eine zeitgleiche intensive Rehabilitation in Kombination mit epiduraler Stimulation willkürliche Bewegungen unterhalb des Schädigungsniveaus am Rückenmark wieder möglich machen kann. Ein früherer Fallbericht deutete ebenfalls darauf hin, dass diese Kombination den Patienten dabei helfen könnte, wieder selbstständig zu stehen.

Die 4 Teilnehmer der aktuellen Studie begannen 2,5 bis 3,3 Jahre nach ihrer Verletzung mit dem Therapieschema. Sie vermochten nach einer konventionellen klinischen Reha nicht frei zu stehen, zu gehen oder ihre Beine willkürlich zu bewegen. Die Untersucher bewerteten die motorische Funktion anhand der Bewegungsfähigkeit in jeweils 5 Gelenken, deren zugehörige Muskulatur aus den motorischen Segmenten C5 bis Th1 für die Arme (Plexus brachialis) und L2 bis S1 für die Beine versorgt wird.

Die Sensibilität beim Nadelradtest oder für leichte Berührungen variierte. Die Untersucher ermittelten für jeden Patienten erneut die Reaktionen auf diese Qualitäten beidseits an Armen und Beinen.

 
Wir müssen in der Lage sein, diese Ergebnisse in einer größeren Kohorte zu reproduzieren. Dr. Claudia A. Angeli
 

Nachdem die Patienten über 8 bis 9 Wochen ein intensives Lokomat-Training absolviert hatten, konnten sie noch nicht selbstständig auf ebenem Grund oder auf dem Laufband stehen oder gehen. Jeder von ihnen erhielt dann einen programmierten epiduralen Stimulator mit 16 Kontakt-Elektroden am Rückenmark (Medtronic), der über den Wirbelsäulensegmenten L1 bis S1 oder S2 implantiert wurde. Zudem wurde operativ in der anterioren Bauchdecke ein Rückenmarkstimulator platziert.

Das Gehen auf ebenem Grund erfolgte nur unter Rückenmark-Stimulation bei gleichzeitiger Intention des Patienten, zu gehen. „Dies spricht dafür, dass sich interneuronale Netze im lumbosakralen Rückenmark durch Elektrostimulation der dorsalen Nervenwurzeln und durch direkte Stimulation des Rückenmarkparenchyms aktivieren lassen“, stellen die Forscher fest. Darüber hinaus wurde eine Aktivierung von Rückenmark-Neuronen elektromyografisch nachgewiesen, was eine Wirkung allein aufgrund der Stimulationsfrequenz ausschließt.

Wie geht es weiter?

Die beiden erfolgreicher therapierten Patienten benötigten zum Gehen auf ebenem Grund eine Gehhilfe. Die beiden anderen Patienten konnten zwar nach 159 bzw. 176 Sitzungen nicht auf ebenem Grund gehen, vermochten jetzt jedoch selbstständig zu stehen und zu sitzen.

Bei einem dieser Patienten kam es zu dem einzigen unerwünschten Ereignis in dieser Studie, nämlich zu einer spontanen Hüftfraktur. Die Fraktur entstand, als er nach 1 Woche Training mit Unterstützung des Körpers auf das Laufband stieg. Er stürzte nicht und nahm das Training ein Jahr später wieder auf.

 
Interessant ist, dass ein Patient in dieser intensiven Trainingsphase lernen kann, das System automatisch zu steuern und in der Lage ist, die entsprechenden Muskeln zu aktivieren. Dr. Anand Pandyan
 

Patienten, bei denen noch eine gewisse Sensibilität unterhalb der Verletzungsgrenze erhalten ist, sind vermutlich geeignetere Kandidaten als Personen, die ohne jede Empfindung sind, so die Forscher weiter. Diese Hypothese und die Frage der Nachhaltigkeit des Gehens auf ebenem Grund erforderten jedoch weitere Untersuchungen an größeren Patientengruppen mit Rückenmarkverletzungen, fügten sie hinzu.

„Diese Untersuchung wurde an einer sehr kleinen Stichprobe durchgeführt“, sagt Angeli, die mit ihren Kollegen schon die nächsten Schritte in ihren Forschungsbemühungen plant. „Wir müssen in der Lage sein, diese Ergebnisse in einer größeren Kohorte zu reproduzieren. Wir müssen auch noch vieles über die Plastizität des Rückenmarks und das Lernen nach Rückenmarkverletzungen in Erfahrung bringen“, schloss Angeli.

Dr. Anand Pandyan, Professor für Rehabilitationstechnologie und Leiter der School of Health and Rehabilitation an der Keele University in Großbritannien, antwortete auf die Bitte von Medscape um eine Stellungnahme: „Die Behandlung besteht aus der Elektroden-Implantation in einem relevanten Rückenmarkgebiet, um dadurch die für das Gehen maßgeblichen Muskeln zu stimulieren, und einer intensiven Phase mit aufgabenspezifischer Rehabilitation.“

„Interessant ist, dass ein Patient in dieser intensiven Trainingsphase lernen kann, das System automatisch zu steuern und in der Lage ist, die entsprechenden Muskeln zu aktivieren“, sagte er. Da diese Patienten einen unvollständigen Querschnitt ohne messbare motorische Reaktion nur in einem eher groben klinischen Bewertungssystem aufwiesen, bedeute dies nicht, dass sie über gar keinen motorischen Antrieb verfügten, fügte er hinzu. Dieser Umstand müsse in weiteren Untersuchungen näher erforscht werden.

„Seit vielen Jahren versuchen Wissenschaftler, durch elektrische Stimulation das Gehen und das FES-Cycling (unterstütztes Fahrradfahren) bei Patienten mit Rückenmarkverletzungen zu fördern. Wir waren darin wechselnd erfolgreich, aber die klinische Implementierung war stets ein Problem“, sagte Pandyan. „Dieser neue Ansatz kann vielleicht ein Hindernis für diese Implementierung aus dem Weg räumen. Das müssen jedoch weitere Studien zeigen.“

Dieser Artikel wurde von Markus Vieten aus www.medscape.de übersetzt und adaptiert.

 

Kommentar

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