MEINUNG

Der alte Patient in der Hausarztpraxis: „Momentan verdient im ambulanten Bereich niemand mit der Geriatrie Geld“

Julia Rommelfanger

Interessenkonflikte

26. September 2018

Dr. T. Hermens

Köln – Die Hausärzte sind gefragt: Alternde Bevölkerung, wachsendes Morbiditätsrisiko – der ambulante Versorgungsbedarf wird weiter steigen. Aber: Wie sollen wir die ältere Klientel künftig adäquat versorgen? Und vor allem: Wer bezahlt den Mehraufwand, besonders bei Hausbesuchen? Das fragt sich die vor allem auf dem Land schrumpfende Hausärzteschaft.

Auf dem Gemeinschaftskongress der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) und der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG) in Köln sprach Dr. Thomas Hermens, Hausarzt in Wesel am Niederrhein und Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft (AG) „Ambulante Geriatrie“ der DGG, im Interview mit Medscape über die drohende Versorgungslücke in der Altersmedizin.  

 
Momentan verdient im ambulanten Bereich niemand mit der Geriatrie Geld. Dr. Thomas Hermens
 

Medscape: Können Sie auf die Bedürfnisse älterer Patienten heute noch adäquat eingehen?

Hermens: Jein. In unserer Gemeinschaftspraxis, die ich mit einem klassischen Hausarzt führe, bin ich als Internist, Diabetologe und Geriater fast ausschließlich für die älteren Patienten zuständig. 80% meiner Patienten sind älter als 70 Jahre. Da mein Kollege jüngere Patienten mit einer ,3-Minuten-Medizin‘ betreut, kann ich 15 Minuten für die Generation 70+ aufwänden.

Ich habe aber immer noch das Gefühl zu wenig Zeit zu haben. Kommt ein 85-Jähriger beispielsweise mit Übelkeit in meine Praxis, muss ich ihm viele Fragen stellen, um die Ursache seines Symptoms herauszufinden.

Medscape: Was läuft in der geriatrischen Versorgung falsch?

Hermens: Die Versorgung alter Patienten findet überwiegend im ambulanten Bereich statt. Jedoch bleibt die Geriatrie weiterhin eine vornehmlich klinische Disziplin, was an der Themenwahl hier auf dem Kongress deutlich wird. Momentan verdient im ambulanten Bereich niemand mit der Geriatrie Geld.

Das liegt sowohl daran, dass sich viele Hausärzte, insbesondere der Hausarztverband, gegen eine geriatrische Spezialisierung sperren, zum anderen an der geringen Honorierung der hausärztlichen Leistungen. Oft höre ich von Hausärzten, dass es insbesondere bei der Betreuung älterer Patienten bei einer Versorgungspauschale von rund 35 Euro pro Quartal, plus eventuell 9 Euro Gesprächspauschale, eng wird. Die älteren Patienten kommen ja oft 3 bis 4 Mal im Quartal.

Medscape: Wie schafft man dann noch die Betreuung der mobilitätseingeschränkten älteren Patienten außerhalb der Praxis, die ja noch geringer honoriert wird?
Hemens: Hausbesuche sind in der Tat ein drängendes Problem. Ich habe entschieden, nur noch wenige Patienten zuhause zu behandeln. Mein Kollege in der Praxis hat bei uns diesen Part übernommen. Eine Pauschale von 21,10 Euro rechnet sich dabei wirtschaftlich eigentlich nicht.

 
Die Delegation bestimmter Aufgaben, etwa an Versorgungsassistenten, wird angesichts der zunehmenden Patientenzahl in der Hausartpraxis immer wichtiger. Dr. Thomas Hermens
 

Viele nicht mehr mobile Patienten leiden darunter, weniger zu Hause besucht zu werden – ganz klar. Meine Erfahrung ist aber auch, dass es manche Patienten, wenn meine Mitarbeiterin ihnen mitteilt, dass ich nicht zu ihnen nach Hause kommen kann, weil das Wartezimmer voll ist, – oh Wunder – doch in die Praxis schaffen.

Einfache Hausbesuche übernimmt unsere EVA – die Entlastende Versorgungs-Assistentin, die für uns in der Versorgung älterer Patenten eine große Bereicherung ist. Ideal wären auch präventive Hausbesuche bei älteren Patienten, um etwa herauszufinden, wie es mit der Hygiene oder mit dem Kochen klappt. Das ist aber momentan in unserer Praxis selbst mit einer EVA zeitlich nicht leistbar. Die Delegation bestimmter Aufgaben, etwa an Versorgungsassistenten, wird angesichts der zunehmenden Patientenzahl in der Hausartpraxis immer wichtiger. 

Medscape: Plädieren Sie auch für geriatrische Schwerpunktpraxen?

Hermens: In der AG „Ambulante Geriatrie“ der DGG überlegen wir aktuell, wie eine solche Praxis aussehen könnte, die bei der Strukturierung der geriatrischen Versorgung im ambulanten Sektor und bei der Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung helfen könnte.

Wir sind der Meinung, dass es geriatrische Spezialisten auch im ambulanten Bereich über den „normalen“ Hausarzt hinaus braucht, um bei der immer größeren Zahl älterer Patienten, die wirklich komplizierten Fälle optimal zu versorgen.

Allerdings müsste das erstens auch adäquat entlohnt werden. Zweitens müssten diese Schwerpunktpraxen auch die entsprechenden arbeitsintensiven Patienten zugewiesen bekommen.

Seit 2016 besitze ich eine Zusatzqualifikation für die Behandlung geriatrischer Patienten. In den letzten 3 Jahren sind mir hierfür von Hausärzten in der Region ganze 3 Patienten überwiesen worden. Eine Überweisung an solche Schwerpunktpraxen findet also praktisch nicht statt.

 
Wir sind der Meinung, dass es geriatrische Spezialisten auch im ambulanten Bereich über den „normalen“ Hausarzt hinaus braucht Dr. Thomas Hermens
 

Medscape: Warum nicht?

Hermens: Den Hausärzten ist der Zusatznutzen für ihre eigene Praxis gar nicht bewusst. Jeder hat Angst nicht genug vom Kuchen abzubekommen. Viele Hausärzte haben die Befürchtung Patienten bei einer Überweisung in die Schwerpunktpraxis gänzlich zu verlieren – unberechtigter Weise.

Ich möchte den komplizierten geriatrischen Patienten nur so lange behandeln, bis sein spezifisches Problem gelöst ist und ihn dann wieder zurück an seinen Hausarzt überweisen. Denn der Hausarzt, der einen Patienten über Jahrzehnte betreut, kann dessen Versorgung am besten koordinieren. Ich bin aber der Meinung, dass bei speziellen Problemstellungen hochbetagter Patienten auch im ambulanten Bereich geriatrisch qualifizierte Mediziner notwendig sind.   

Medscape: Was halten Sie von Geriatrie-Netzwerken, die mancherorts bereits umgesetzt werden, etwa in Bielefeld?

Hermens: Solche Netzwerke würde ich sehr begrüßen. Sie sollten über einen Case Manager zur Koordinierung der oft sehr facettenreichen sozialen, medizinischen und pflegerischen Versorgung älterer und sehr alter Patienten verfügen. Diese Patientengruppe braucht häufig viele Spezialisten – vom Kardiologen über den Orthopäden, Augenarzt, HNO-Arzt und Podologen bis hin zum geriatrischen Team und vielleicht noch einer Selbsthilfegruppe.

Nur: Wer soll den Case Manager bezahlen? Diese Koordination der Versorgung fehlt uns momentan. Als früherer Krankenpfleger und heutiger Geriater weiß ich: Die Versorgung älterer Patienten kann nur im Team funktionieren.

Medscape: Sehen Sie sich als Hausarzt auch als eine Art Case Manager?

Hermens: Nicht wirklich, denn ich kenne das regionale Umfeld nicht so, wie es ein „Koordinator“ der Versorgung alter Menschen kennen müsste und habe nicht die zeitlichen Ressourcen. Momentan scheitert eine gute Koordination der Versorgung an Ressourcen wie einem Case Manager, der die Umstände sowie das familiäre und regionale Umfeld der Patienten genau kennt und Kontakte zu den unterschiedlichen Dienstleistern knüpft.

Medscape: Wie funktioniert das Entlassmanagement der Krankenhäuser, sprich, die Organisation des Übergangs der Versorgung in den ambulanten Sektor?

Hermens: Leider mangelt es beim Übergang vom stationären in den ambulanten Sektor vor allem an der Kommunikation. Der Entlassungsbrief trifft in der Regel erst einen Tag nach der Entlassung des Patienten ein – das ist zu spät. Ein Anruf der Klinik bleibt ebenfalls aus. So bin ich als Arzt nicht optimal informiert und der Patient kann aus diesem Grund nicht optimal weiterversorgt werden.

 

Kommentar

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