AHA gibt Tipps zum Vorgehen bei therapierefraktärer Hypertonie: Ursachensuche lohnt

Michael van den Heuvel

Interessenkonflikte

20. September 2018

Sollten Patienten unter einer antihypertensiven Therapie einen Blutdruck von 130/80 mmHg nicht erreichen, rät die American Heart Association (AHA) Ärzten, unentdeckte Grunderkrankungen stärker in Betracht zu ziehen. Vielleicht ist die Therapietreue auch zu gering. An Lebensstil-Einflüsse sollte ebenfalls gedacht werden.

Scheiden diese Faktoren aus, bleibt Ärzten nur, eine Therapie mit unterschiedlichen Wirkstoffklassen zu verordnen. So die Empfehlungen von Dr. Robert M. Carey von der University of Virginia und seinen Kollegen in Hypertension [1].

„Das entspricht ziemlich genau unserer Standard-Vorgehensweise“, kommentiert Prof. Dr. Bernhard Krämer vom Universitätsklinikum Mannheim, Vorstand der Deutschen Hochdruckliga, gegenüber Medscape. „Erhalten Patienten 3 Antihypertensiva ausreichend dosiert, sind sie adhärent und haben sie ihren Lebensstil geändert, ohne dass 140/90 mmHg als europäisches Ziel erreicht wird, sprechen wir ebenfalls von therapierefraktärer Hypertonie.“

 
Im Praxisalltag bleibt alles so wie gehabt. Prof. Dr. Bernhard Krämer
 

Jenseits der (dort niedrigeren) Zielwerte sei die AHA-Empfehlung aber vergleichbar, es gebe „nichts großartig Neues“. In den USA spiele Chlortalidon als Diuretikum eine größere Rolle als in Deutschland. „Im Praxisalltag bleibt alles so wie gehabt“, so Krämer.

Refraktäre Hypertonie ein häufiger KHK-Risikofaktor

Laut AHA leiden 12 bis 15% aller Patienten mit arterieller Hypertonie an einer therapierefraktären Form. Sie erreichen mit 3 oder mehr Arzneistoffen immer noch nicht die US-Obergrenzen von 130/80 mmHg. Besonders oft sind Männer, Afroamerikaner, aber auch Patienten mit Typ-2-Diabetes, mit periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) oder mit obstruktiver Schlafapnoe betroffen.

„Sie entwickeln eher Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und Schlaganfall, und ihre Prognose verschlechtert sich weiter, wenn sie an resistenter Hypertonie leiden“, erklärt Carey. „Es ist äußerst wichtig, den Blutdruck mit allen Mitteln zu senken, denn eine Studie nach der anderen hat gezeigt, wie gefährlich die Folgen zu schlechter Blutdruckwerte sind.“

 
Es ist äußerst wichtig, den Blutdruck mit allen Mitteln zu senken. Dr. Robert M. Carey
 

Die neue Stellungnahme ersetzt eine Empfehlung aus 2008 und basiert auf mehr als 400 Forschungsarbeiten. Im Vergleich zur früheren Fassung haben Experten diverse Kriterien für therapierefraktäre Hypertonien spezifischer formuliert.

Neu ist auch, dass wenig Schlaf zu mangelnder Blutdruckkontrolle beitragen kann. Änderungen des Lebensstils zur Vorbeugung und Behandlung haben auch mehr Relevanz als noch vor 10 Jahren.

Vorsicht Fehldiagnose!

„Da mehrere Faktoren eine resistente Hypertonie imitieren können, ist eine korrekte Diagnose unerlässlich, um nicht falsch oder zu viel zu behandeln“, schreibt Carey. Er rät Ärzten, bei Patienten, denen blutdrucksenkende Medikamente verschrieben wurden, gezielt zu fragen, ob sie ihre Präparate auch richtig einnehmen. Aufgrund der Niedrigschwelligkeit komme beim Thema Adhärenz nicht nur Ärzten, sondern auch Apotheken eine große Bedeutung zu.

Ohne ausreichende Therapietreue könne ein Bluthochdruck natürlich als therapierefraktär erscheinen, erklärt Carey. Er schätzt, 50 bis 80% aller Patienten wenden Antihypertensiva nicht korrekt an.

Darüber hinaus können nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) den Blutdruck erhöhen. Viele Wirkstoffe, etwa Ibuprofen oder Acetylsalicylsäure (ASS), sind rezeptfrei erhältlich. Ärzte sollten Carey zufolge deshalb gezielt bei Patienten in Erfahrung bringen, welche Medikamente aus dem freiverkäuflichen Bereich eingenommen werden.

 
Da mehrere Faktoren eine resistente Hypertonie imitieren können, ist eine korrekte Diagnose unerlässlich, um nicht falsch oder zu viel zu behandeln. Dr. Robert M. Carey
 

Auch der bekannte „Weißkittel-Effekt“ mit Hypertonien in der Praxis, aber Normalwerten zu Hause, muss ausgeschlossen werden. In der AHA-Stellungnahme werden Blutdruck-Langzeitmessungen als Möglichkeit genannt.

Nicht zuletzt kann hinter vermeintlich therapierefraktärem Blutdruck ein primärer Aldosteronismus stecken.

Lebensstil-Faktoren beeinflussen

Haben Ärzte alle sonstigen Faktoren ausgeschlossen, stehen ihnen mehrere Strategien zur Verfügung. Die AHA nennt vorrangig Lebensstil-Faktoren: „Eine Diät im DASH-Stil, bei der Obst, Gemüse, Vollkorn, fettarmen Milchprodukten, Geflügel und Fisch im Vordergrund stehen, während rotes Fleisch und Lebensmittel mit hohem Zucker- und Salzgehalt eingeschränkt werden, senkt klinisch erwiesen den Blutdruck“, heißt es im Dokument. DASH steht für Dietary Approach to Stop Hypertension.

Patienten sollten außerdem auf ihren Body-Mass-Index im Normalbereich und auf ausreichend körperliche Aktivität achten.

„Einige Menschen mit resistenter Hypertonie können extrem empfindlich auf Salz in ihrer Nahrung reagieren“ ergänzt Carey. „In einer der Studien, die wir durchgeführt haben, ging der Blutdruck sofort zurück, als die Salzzufuhr bei Menschen mit resistenter Hypertonie signifikant gesenkt wurde.“

Nicht zuletzt rät der Experte, Nikotin und Alkohol zu meiden.

Therapie mit mehreren Wirkstoffklassen

Ohne Pharmakotherapie wird es Ärzten aber kaum gelingen, therapierefraktäre Hypertonien zu kontrollieren. Carey zitiert die bekannte Empfehlung, mehrere unterschiedliche Wirkstoffklassen einzusetzen, darunter lang wirksame Kalziumkanalblocker, ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorantagonisten bzw. Diuretika. Als Reserve-Substanzen stehen noch Aldosteron-Antagonisten zur Verfügung.

 

Kommentar

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