EULAR: Neue Empfehlungen für Arthrose der Hand- und Fingergelenke herausgegeben – Symptomkontrolle vor Gelenkschutz

Janis C. Kelly

Interessenkonflikte

19. September 2018

Die European League Against Rheumatism (EULAR) hat in der Aktualisierung 2018 ihrer Empfehlungen für das Management von Hand- und Fingerarthrose neue Evidenz der letzten 10 Jahre berücksichtigt; sie betont stärker die Rolle des Patienten in der Behandlung der Arthrose, aber auch die Bedeutung eines multimodalen und multidisziplinären Therapieansatzes. Das Team um die beiden Erstautorinnen, Dr. Margreet Kloppenburg und Dr. Féline P. B. Kroon von der Klinik für Rheumatologie der Universität Leiden, Niederlande, hat seine Empfehlungen online in den Annals of the Rheumatic Diseases publiziert [1.]

Symptomkontrolle optimieren und maximieren

Die Leitlinie legt einen neuen Fokus auf die Optimierung und Maximierung der Symptomkontrolle – statt auf den Gelenkschutz – und enthält eine modifizierte Anleitung für die Patientenedukation und Therapie-Individualisierung.

Die EULAR empfiehlt als medikamentöse Erstlinientherapie der Hand- und Fingerarthrose den Einsatz topischer nicht-steroidaler Antirheumatika (NSAR). Damit weicht die aktualisierte Richtlinie von den vorherigen EULAR-Empfehlungen und auch den Empfehlungen des American College of Rheumatology (ACR) von 2012 ab.

Als erste Schritte im Management der Hand- und Fingerarthrose rät die EULAR darüber hinaus zur Edukation der Patienten über ergonomische Prinzipien, die Anpassung von Aktivitäten, die Nutzung von Hilfsmitteln und Übungen zur Verbesserung von Funktion und Muskelkraft. Dies gelte mit und ohne topische Therapie mit NSAR.

Kortison-Spritzen selten sinnvoll

Die aktualisierte EULAR-Leitlinie rät zudem davon ab, bei Hand- und Fingerarthrose konventionelle oder biologische krankheitsmodifizierende Antirheumatika einzusetzen. Auch von Hitzeanwendungen, Ultraschall, den meisten Gelenkspritzen mit Kortison, SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis; pflanzliche Extrakte aus Avocado und Sojabohnen, Diacerein und intraartikulär injizierte Hyaluronsäure) und von einer Osteotomie sollte den Empfehlungen zufolge Abstand genommen werden.

Obwohl die Autoren warnen, dass die Empfehlungen ohne den Begleittext nicht korrekt interpretiert werden könnten, und dass der Text und der separat publizierte systematische Literaturreview „einen integralen Bestandteil darstellen und zusammen betrachtet werden sollten“, ist dieser Review allerdings noch nicht veröffentlicht worden.

Auf die Frage, wie sich die Empfehlungen der EULAR und des ACR vergleichen lassen, antwortet Prof. Dr. Roy D. Altman von der Division of Rheumatology and Immunology der University of California in Los Angeles, einer der Koautoren der ACR-Empfehlungen von 2012: Die aktualisierte EULAR-Richtlinie sei vollständiger als die älteren Empfehlungen des ACR.

Im Gespräch mit Medscape ergänzt Altman: „Neu ist, dass das EULAR-Gremium einen Satz von Prinzipien entwickelt hat, etwa zur Rolle des Patienten oder zur multimodalen Therapie. Hitze und Paraffin sind raus. Topische NSAR ersetzen Paracetamol in der Erstlinientherapie. Paracetamol hat nur noch einen sehr schwachen Empfehlungsgrad. Chondroitinsulfat wird empfohlen und von biologischen Therapien wird ausdrücklich abgeraten. Gelenkspritzen spielen weiterhin nur eine untergeordnete Rolle. Und chirurgische Eingriffe dienen nur der Schmerzlinderung, nicht zur Wiederherstellung der Gelenkfunktion.“ An der Erstellung des EULAR-Updates war Altman nicht beteiligt.

5 Prinzipien, 10 Empfehlungen

Die Autoren beschreiben 5 übergeordnete Prinzipien für die Versorgung der Hand- und Fingerarthrose, innerhalb derer ihre 10 Empfehlungen Platz finden. Sie wurden von einer Arbeitsgruppe entwickelt, die erstmals auch 2 Patienten mit Handarthritis umfasste, außerdem 10 Rheumatologen, einen plastischen Chirurgen und 3 Physio- und/oder Ergotherapeuten.

 
Ich finde das Paper hilfreich, ich bin in keinem der Fälle anderer Meinung. Doch wir benötigen weiterhin neue Therapieansätze und neue Medikamente. Prof. Dr. Roy D. Altman
 

Das erste und wichtigste Prinzip: Behandlungsziel ist die Symptomkontrolle und Optimierung der Handfunktion, um die Aktivität, die Teilhabe und die Lebensqualität zu maximieren. Die Autoren schreiben, dass die Formulierungen „optimieren“ und „maximieren“ bewusst gewählt worden seien, um zu verdeutlichen, dass das Management der Hand- und Fingerarthrose ambitionierter sein sollte, als nur einen für den Patienten akzeptablen Symptomstatus zu erreichen.

Die aktualisierte Richtlinie empfiehlt, bei der Patientenedukation auch die Natur und den Verlauf der Hand- und Fingerarthrose, Prinzipien des Selbstmanagements, Ergonomie, die Anpassung von Aktivitäten, die Verwendung von Hilfsmitteln und andere Therapieoptionen anzusprechen.

Wann ist eine Überweisung zum Facharzt angezeigt?

Laut EULAR-Empfehlungen gibt es 7 Situationen, in denen ein Patient an einen Rheumatologen oder anderen Gelenkspezialisten überwiesen werden sollte. Darunter fällt z.B. der Patient mit einer Arthrose des Daumensattelgelenks, der eine Orthese benötigt. Das EULAR-Gremium rät, die Orthese von einem spezialisierten Orthopädietechniker maßanfertigen zu lassen.

Die Überweisung zur Operation empfiehlt die EULAR für Patienten mit Hand- und Fingerarthrose, die strukturelle Anomalien aufweisen und bei denen andere Therapien nicht angeschlagen haben. Therapieversagen definieren die Autoren als „nicht ausreichend wirksam in der Schmerzlinderung“. Chirurgische Eingriffe beurteilen sie als effektiv zur Linderung von Schmerzen, aber nicht zur Verbesserung der Funktion.

Das Update rät außerdem, bei Arthrose im Daumensattelgelenk eine simple Trapezektomie und bei Interphalangeal-Arthrose eine Arthrodese oder eine Arthroplastik in Betracht zu ziehen. Die Autoren schreiben: „Die Arthroplastik (üblicherweise mit Silikonimplantaten) ist die zu bevorzugende chirurgische Methode für die proximalen Interphalangealgelenke (PIP), mit Ausnahme des PIP-2, für das eine Arthrodese in Betracht gezogen werden sollte. Die Arthrodese ist außerdem der empfohlene Ansatz für die distalen Interphalangeal-Gelenke.“

Die Osteotomie gilt nun als „obsolet“ in der Behandlung der Hand- und Fingerarthrose. Eine postoperative Rehabilitation wird für alle chirurgisch behandelten Patienten mit Hand- und Fingerarthrose empfohlen.

Eine dritte Situation, die nach einer Überweisung verlangt, betrifft die relativ wenigen Patienten, die Kandidaten für Gelenkspritzen mit Kortison sind, speziell diejenigen mit schmerzenden Interphalangeal-Gelenken mit eindeutiger Gelenkentzündung. Die Autoren schreiben: „Injektionen in die kleinen Fingergelenke sollten vorzugsweise durch einen Rheumatologen erfolgen.“

Altman ergänzt: „Ich finde das Paper hilfreich, ich bin in keinem der Fälle anderer Meinung. Doch wir benötigen weiterhin neue Therapieansätze und neue Medikamente.“

 

Kommentar

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