ADHS-Medikamente im Evidenz-Vergleich: Methylphenidat auf Platz 1 für Kinder, für Erwachsene sind es Amphetamine

Nadine Eckert

Interessenkonflikte

7. September 2018

Methylphenidat ist bei Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) die medikamentöse Therapie der ersten Wahl, während erwachsene ADHS-Patienten mehr von einer Erstlinien-Therapie mit Amphetaminen profitieren. Zu diesem Ergebnis kommt eine große Netzwerk-Metaanalyse von 133 randomisiert-kontrollierten Studien mit insgesamt mehr als 14.000 Kindern und Jugendlichen sowie 10.000 Erwachsenen [1].

„Die Analyse bestätigt die Empfehlungen der aktuellen Leitlinien sowohl in Deutschland als auch in England zum Vorgehen bei der medikamentösen Behandlung der ADHS“, kommentiert Prof. Dr. Dr. Tobias Banaschewski, Ärztlicher Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters und stellvertretender Direktor des Zentralinstituts für Seelische Gesundheit in Mannheim, im Gespräch mit Medscape.

Deutschland: Behandlung nach Schweregrad

Banaschewski, Koordinator der neuen Leitlinie „ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen“, betont: „An erster Stelle steht nach der Diagnose ADHS immer eine Psychoedukation zum Störungsbild und möglicherweise hilfreichen Modifikationen von Lebensstil und Erziehungsverhalten. Das weitere Vorgehen hängt vom Schweregrad der Störung ab.“

Die deutsche ADHS-Leitlinie empfiehlt bei leichten Formen der Erkrankung zunächst eine psychotherapeutische Intervention, z.B. eine kognitive Verhaltenstherapie. „Bei schwerer ADHS muss dagegen – im Gegensatz zu früheren Empfehlungen – der medikamentösen Therapie keine psychologische Therapie mehr vorgeschaltet sein“, erklärt Banaschewski. Ebenfalls neu: Bei moderater ADHS-Symptomatik bestehen beide Möglichkeiten, entweder zunächst eine psychosoziale Intervention oder eine direkte Medikation. „Hier spielt unter anderem die Präferenz des Patienten bzw. der Familie eine wichtige Rolle für die Therapieentscheidung“, so der Mannheimer Psychiater.

In der vom englischen NICE herausgegebenen ADHS-Leitlinie spielen Psychotherapien dagegen gar keine Rolle mehr. Sie empfiehlt zusätzlich zur Psychoedukation und ohne Einteilung in Schweregrade eine medikamentöse Therapie.

 
Die Analyse bestätigt die Empfehlungen der aktuellen Leitlinien in Deutschland. Prof. Dr. Dr. Tobias Banaschewski
 

Wirksamkeit und Sicherheit in Balance

„Fällt die Entscheidung für eine medikamentöse ADHS-Behandlung, spricht das Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil bei Kindern und Jugendlichen für den Einsatz von Methylphenidat und bei Erwachsenen von Amphetaminen“, fasst Banaschewski zusammen, der selbst als Koautor an der Netzwerk-Metaanalyse beteiligt war.

Allerdings: Es ist wichtig im Hinterkopf zu behalten, dass die verfügbaren Daten nur eine Analyse über einen Behandlungszeitraum von 12 Wochen erlaubten. „Wir wollten die Endpunkte nach 12 Wochen, 26 Wochen und 52 Wochen untersuchen“, schreiben die Autoren um Erstautor Dr. Samuele Cortese vom Center for Innovation in Mental Health der University of Southampton. „Da es für 26 und 52 Wochen aber kaum Daten gab, waren Analysen zu diesen Zeiträumen nicht möglich.“

Dennoch handelt es sich der Autorengruppe zufolge um die umfassendste Evidenzsammlung zur Wirksamkeit und Sicherheit von ADHS-Medikamenten bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. „Anders als frühere Netzwerk-Analysen haben wir auch unpublizierte Daten eingeschlossen, die wir systematisch von Studienautoren, den Websites von Zulassungsbehörden und Arzneimittelherstellern gesammelt haben“, so die Autoren.

7 Medikamente …

Die Netzwerk-Metanalyse vergleicht 7 ADHS-Medikamente – miteinander und gegen Placebo –, die über eine 12-wöchige Behandlungsperiode gegeben wurden: Amphetamine, Atomoxetin, Bupropion, Clonidine, Guanfacin, Methylphenidat und Modafinil. Antipsychotika und Antidepressiva werden zwar bei ADHS ebenfalls häufig verschrieben, wurden aber nicht in die Metaanalyse eingeschlossen, da sie nicht die ADHS-Kernsymptomatik behandeln, wie die Autoren erklären.

Von den 133 Studien untersuchten 81 Kinder und Jugendliche und 51 Erwachsene. Nur an einer Studie nahmen alle Altersstufen teil. Die Wirksamkeit der ADHS-Medikamente wurde bei den minderjährigen Studienteilnehmern von Lehrern und Ärzten beurteilt, bei den Erwachsenen waren es nur die Ärzte.

… im Vergleich mit Placebo

Basierend auf der Beurteilung der Ärzte reduzierten alle untersuchten Medikamente die ADHS-Symptome bei Kindern und Jugendlichen besser als Placebo. Die Lehrer beurteilten dagegen nur Methylphenidat und Modafinil als wirksamer als Placebo. Für Amphetamine und Clonidin standen allerdings keine Lehrer-Beurteilungen zur Verfügung.

 
Fällt die Entscheidung für eine medikamentöse ADHS-Behandlung, spricht das Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil bei Kindern und Jugendlichen für den Einsatz von Methylphenidat und bei Erwachsenen von Amphetaminen. Prof. Dr. Dr. Tobias Banaschewski
 

Bei Erwachsenen gab es keine Daten zu Guanfacin und Clonidin. Bei ihnen schätzten die Ärzte alle Medikamente bis auf Modafinil als effektiver als Placebo ein.

… im Vergleich untereinander

Wurden die 7 Medikamente miteinander verglichen, waren Amphetamine sowohl bei Kinder und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen effektiver als Modafinil, Atomoxetin und Methylphenidat

Grundsätzlich erwiesen sich die ADHS-Medikamente bei Erwachsenen als weniger wirksam und weniger gut verträglich als bei Kindern und Jugendlichen. Der Grund dafür sei unbekannt, so die Autoren.

Verträglichkeit im Test

Amphetamine, Methylphenidat, Atomoxetin und Modafinil waren sowohl bei Kindern und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen mit einem Gewichtsverlust assoziiert. Unter Amphetaminen und Atomoxetin kam es bei Kindern und Jugendlichen, unter Methylphenidat bei Erwachsenen häufiger zu einer Erhöhung des Blutdrucks.

Bei Kindern und Jugendlichen war Methylphenidat das einzige Medikament, das besser verträglich war als Placebo. Bei Erwachsenen hatten nur Amphetamine weniger Nebenwirkungen als Placebo.

Unter Einbeziehung aller Vor- und Nachteile der einzelnen Substanzen kommen die Autoren um Cortese zu dem Urteil, dass Kinder und Jugendliche mit Methylphenidat und Erwachsene mit Amphetaminen am besten behandelt sind.

 
Das Fehlen randomisiert-kontrollierter Studien mit Outcomes über 12 Wochen hinaus zeigt, dass dringend Studien notwendig sind, die die Langzeiteffekte dieser Medikamente untersuchen. Prof. Dr. Andrea Cipriani
 

Und die Behandlungsdauer?

Mit einer Behandlung über 3 Monate ist es allerdings nicht getan. „Das Fehlen randomisiert-kontrollierter Studien mit Outcomes über 12 Wochen hinaus zeigt, dass dringend Studien notwendig sind, die die Langzeiteffekte dieser Medikamente untersuchen“, betont Seniorautor Prof. Dr. Andrea Cipriani vom Department of Psychiatry der University of Oxford in einer Mitteilung des Journals Lancet Psychiatry, die Medscape vorliegt.

Die Durchführung solcher randomisiert-kontrollierten Langzeitstudien sei allerdings schwierig, schränkt Banaschewski ein, „allein schon aufgrund ethischer Überlegungen“, denn nötig wäre eine Gruppe von Kindern mit ADHS, die langfristig nicht behandelt wird.

ADDUCE: Untersuchung über 2 Jahre

Neue Erkenntnisse soll eine über 24 Monate laufende, prospektive Beobachtungsstudie im Rahmen des von der EU finanzierten Forschungsprogramms ADDUCE liefern. Sie vergleicht 3 Kohorten von Kindern in Großbritannien, Italien, Deutschland und Ungarn: eine Gruppe mit medikamentös behandelter ADHS, eine Gruppe mit unbehandelter ADHS und eine Gruppe von gesunden Kontrollen ohne ADHS.

„In Deutschland, Großbritannien und Italien war es sehr schwierig, Patienten in die Studie aufzunehmen, die eine stärker ausgeprägte ADHS-Symptomatik hatten, aber über 2 Jahre nicht medikamentös behandelt wurden“, berichtet Banaschewski, in Ungarn sei dies aber möglich gewesen. Die Ergebnisse dieser Studie befinden sich gerade im Publikationsprozess.

Cortese und seine Ko-Autoren resümieren: Trotz des Vorbehalts, dass die Daten erst einmal nur für eine Behandlungsdauer von 12 Wochen gelten, „stellen unsere Ergebnisse die beste derzeit verfügbare Evidenzbasis dar, sowohl für künftige Leitlinien als auch für die gemeinsame Entscheidungsfindung von Arzt, Patient und Angehörigen, die nach einem Medikament mit der optimalen Balance aus Wirksamkeit und Verträglichkeit suchen“.

 

Kommentar

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