Mehr als nur im Bilde sein: 40 Prozent weniger Herzinfarkte nach CT-Koronarangiographie bei Brustschmerzen

Nadine Eckert

Interessenkonflikte

30. August 2018

München – Welchen Unterschied kann schon ein Bild machen? Einen sehr großen, wenn es nach den Ergebnissen der beim Kongress der European Society of Cardiology (ESC) in München vorgestellten SCOT-HEART (Scottish COmputed Tomography of the HEART Trial) geht [1].

In der Studie war bei Patienten mit stabilen Brustschmerzen zusätzlich zur Standardversorgung eine CT-Koronarangiographie gemacht worden. Über einen Zeitraum von knapp 5 Jahren war diese zusätzliche Bildgebung mit einer signifikanten Reduktion von KHK-bedingten Todesfällen oder nicht tödlich verlaufenden Herzinfarkten um über 40% assoziiert. Die Studie ist durchaus ernst zu nehmen, wurde sie doch immerhin zeitgleich zur Präsentation auf dem Kongress im New England Journal of Medicine veröffentlicht [2].

Beim Kongress betonte Studienleiter Prof. Dr. David E. Newby, Universität von Edinburgh, Großbritannien, dass aufgrund der CT-Koronarangiographie danach nicht vermehrt Koronarinterventionen bei den Patienten vorgenommen wurden. Ganz im Gegenteil, die CT-Koronarangiographie sei nach einem Jahr Nachbeobachtung sogar mit einer Reduktion koronarer Interventionen verbunden gewesen.

Reduktion vor allem der Herzinfarkte

An der SCOT-HEART-Studie nahmen 4.146 Patienten mit stabilen Brustschmerzen teil. Sie waren im Schnitt 57 Jahre alt, 56% waren Männer und etwa die Hälfte rauchte oder hatte früher geraucht. Sie erhielten randomisiert entweder die Standardversorgung plus eine CT-Koronarangiographie oder nur eine Standardversorgung. Anschließend wurden sie im Mittel 4,8 Jahre nachbeobachtet.

Die Durchführung einer CT-Koronarangiographie war mit einer Reduktion des kombinierten primären Endpunktes – KHK-bedingte Sterberate und nicht-tödlicher Herzinfarkt – um 41% assoziiert. In der CT-Gruppe erreichten ihn 2,3% der Patienten, in der Kontrollgruppe 3,9%.

In Subgruppen, die auf Basis des Alters, des kardiovaskulären 10-Jahres-Risikos, dem Vorliegen von Angina-Symptomen, einer vorausgegangenen KHK und eines Diabetes gebildet wurden, waren die Ergebnisse alle ähnlich. Allerdings hatten Patienten in der CT-Koronarangiographie-Gruppe, die ein geringeres kardiovaskuläres 10-Jahres-Risiko oder solche die Angina-Symptome hatten, keine KHK aufwiesen oder männlich waren, signifikant seltener ein Ereignis des primären Endpunkts.

Eine separate Betrachtung der Komponenten des primären Endpunktes ergab, dass vor allem die Reduktion nicht tödlicher Herzinfarkte den großen Unterschied machte. In der Gruppe mit CT-Koronarangiographie war die Herzinfarktrate um 40% reduziert, während sich keine signifikante Assoziation der CT-Bildgebung mit der kardiovaskulären und nicht-kardiovaskulären Mortalität zeigte.

Die Zahl an invasiven Koronarangiographien oder koronaren Revaskularisierungen unterschied sich insgesamt nicht zwischen den beiden Studienarmen. Allerdings zeigte eine Post-hoc-Analyse nach einem Jahr, dass in der Gruppe mit CT-Koronarangiographie beide Prozeduren seltener vorgenommen worden waren.

Mehr Behandlung nach CT-Koronarangiographie

Newby berichtete außerdem, dass die Patienten mit CT-Koronarangiographie häufiger eine präventive Therapie, etwa mit Statinen erhalten hätten, als diejenigen ohne CT. Das Sichtbarmachen der Erkrankung habe offenbar auch zu einer besseren Behandlung geführt, vermutete er.

Im Gespräch mit Medscape erklärte Newby, dass nach seinem Dafürhalten die CT-Koronarangiographie bei Patienten mit stabilen Brustschmerzen die Untersuchung der Wahl sein sollte. Es gebe zwar auch andere Tests, um das Risiko dieser Patientengruppe vorherzusagen, doch machten diese keinen – für die Patienten wichtigen – prognostischen Unterschied.

CT-Koronarangiographie sollten häufiger gemacht werden

Wenn ein Patient mit Brustschmerzen in die Klinik kommt, so Newby, „will er zwei Dinge wissen: ‚Kommt dieser Schmerz von meinem Herzen, und wenn ja, werde ich einen Herzinfarkt bekommen?‘“ Mit der CT-Koronarangiographie „lassen sich diese beiden Fragen beantworten“, betonte er. Anders als z.B. mit einem Belastungstest. Danach könne man nur sagen „nun, wahrscheinlich kommt der Schmerz vom Herzen und vielleicht werden Sie einen Herzinfarkt bekommen“.

 
Zeigen Sie mir einen anderen Test, von dem gezeigt wurde, dass er die Herzinfarktrate reduziert. Prof. Dr. David E. Newby
 

Im Gegensatz dazu mache die CT-Koronarangiographie einen Unterschied, betonte er und ergänzte: „Zeigen Sie mir einen anderen Test, von dem gezeigt wurde, dass er die Herzinfarktrate reduziert. Es gibt keinen. Also weshalb setzen wir die CT-Koronarangiographie nicht in der Erstlinie ein?“

Hindernisse für eine stärkere Verbreitung des Untersuchungsverfahrens seien zum einen der Zugang und zum anderen die Kosten. Doch dies könne über eine Umverteilung von Ressourcen überwunden werden, wie es z.B. bei der primären Angioplastie geschehen sei, nachdem diese für Herzinfarkte mit ST-Hebung empfohlen wurde. „Wir müssen aufhören, andere Sachen zu machen, und die Ressourcen in die vermehrte Durchführung von CT-Koronarangiographien stecken“, forderte er.

Mehr als nur korrekte Diagnosestellung

In einem begleitenden Editorial im New England Journal of Medicine fassen Dr. Udo Hoffmann, vom Massachusetts General Hospital, Boston, und Dr. James E. Udelson, vom Tufts Medical Center, Boston, USA, das Ergebnis der Studie mit den Worten zusammen [3]: „Die Daten der SCOT‐HEART-Studie zeigen, dass eine Behandlung, die auf den Ergebnissen einer CT-Koronarangiographie basiert, mit einer niedrigeren Rate an Herzinfarkten assoziiert ist, als eine Behandlung, der nur ein EKG-Belastungstest zugrunde liegt.“

 
Wir müssen aufhören, andere Sachen zu machen, und die Ressourcen in die vermehrte Durchführung von CT-Koronarangiographien stecken. Prof. Dr. David E. Newby
 

Allgemeiner formuliert könne man sagen, dass „die aus einem diagnostischen Test gewonnenen Informationen mit einer therapeutischen Resonanz assoziiert sein können, die über die korrekte Diagnosestellung einer koronaren Arterienerkrankung hinausgeht. Die Studie zeigt, dass Mediziner aggressiv Präventivmaßnahmen ergreifen sollten, um bei der Minimierung der Alltagssymptomatik die besten Outcomes zu erzielen.“

„Zu gut, um wahr zu sein“?

Allerdings zeigen sich nicht alle Experten so angetan von den Studienergebnissen. Auf Nachfrage von Medscape sagt Prof. Dr. Andrew Foy vom Penn State College of Medicine, Hershey, USA: „Meine erste Reaktion war, dass die Ergebnisse zu gut sind, um wahr zu sein.“

Foy kritisiert, dass die SCOT‐HEART-Studie einen „Sonderfall“ im Reigen ähnlicher Studien darstelle, speziell, da auch bei den Patienten mit CT-Koronarangiographie ein EKG-Belastungstest durchgeführt worden sei.

„Die CT-Koronarangiographie war nicht der erste Test, sie war eine zweite Untersuchung, nachdem die Patienten schon einen Belastungstest erhalten hatten“, erklärt er. „Deshalb wurde in SCOT‐HEART nie CT-Koronarangiographie versus Belastungstest verglichen, sondern immer Belastungstest plus CT-Koronarangiographie versus Belastungstest alleine. Und dann war es auch noch ein schlechter Belastungstest, nämlich das Belastungs-EKG.“

Auch in der Diskussion nach der Präsentation der Ergebnisse kam die Sprache auf den Effekt der Belastungstests, doch Newby sagte, dass die Wissenschaftler sie „mehr als funktionelle Tests der Symptomatik als zur Diagnose einer koronaren Erkrankung“ eingesetzt hätten.

 
… für mich ist das einfach kein glaubwürdiges Ergebnis, weil ich mir keinen Mechanismus vorstellen kann, der in einer Bildgebungsstudie die Ereignisrate um 40% reduziert. Prof. Dr. Andrew Foy
 

Für Foy ist das aber auch nicht das größte Problem der Studie: „Die größere Überraschung war für mich die signifikante Risikoreduktion, mit der wahrscheinlich niemand wirklich gerechnet hat. Schließlich handelt es sich um eine Bildgebungsstudie in einer primärpräventiven Population – mehr oder weniger.“

Er räumte ein, dass sich SCOT‐HEART „ein wenig von anderen CT-Koronarangiographie-Studien unterscheidet, da die Nachbeobachtung so lange lief … aber für mich ist das einfach kein glaubwürdiges Ergebnis, weil ich mir keinen Mechanismus vorstellen kann, der in einer Bildgebungsstudie die Ereignisrate um 40% reduziert“.

Auch künftig will Foy bei der Untersuchung von Patienten mit potentiell ischämischen Brustschmerzen auf funktionelle Belastungstests setzen, um die korrekte Diagnose zu stellen. Eine CT-Koronarangiographie will er für die wenigen Patienten reservieren, die bereits im Krankenhaus liegen, erhöhte Troponin-Werte haben, die eher jung sind „und bei denen ich nicht denke, dass die Brustschmerzen wahrscheinlich auf eine koronare Erkrankung zurückgehen“.

 

Kommentar

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