Kardiologischer Check-up bei angehenden Profi-Fußballern: Trotz Screening plötzlicher Herztod – woran liegt’s?

Julia Rommelfanger

Interessenkonflikte

27. August 2018

Trotz eines aufwändigen Screening-Programms des englischen Fußballverbands (FA) erlitten einige der im Alter von 16 Jahren untersuchten Profi-Fußballer später einen plötzlichen Herztod. Bei 6 dieser 8 Sportler wurden die Kardiomyopathien, die dem Herztod zugrunde lagen, in dem Screening nicht erkannt.

Das berichten britische Forscher um Dr. Aneil Malhotra, St. George’s University of London, Großbritannien, in der bislang größten und gründlichsten Studie zu den Auswirkungen von Screening-Programmen auf das Auftreten des plötzlichen Herztods im Profisport [1].

„Die Studie zeigt, dass ein Screening im späten Jugendalter die Mehrheit der Sportler, die eine Kardiomyopathie haben oder später entwickeln werden, nicht herausfiltern kann“, schreiben die Autoren im New England Journal of Medicine.

Prof. Dr. Tim Meyer

Das optimale Alter für ein kardiologisches Screening zu finden, sei nicht so einfach, kommentiert Prof. Dr. Tim Meyer, Leiter des Instituts für Sport und Präventivmedizin an der Universität des Saarlandes in Saarbrücken, im Gespräch mit Medscape. „Gegen ein junges Alter spricht, dass die Herzerkrankung oft noch nicht so weit ausgebildet ist, dass man sie erkennt. Ein späteres Screening kann aber schon zu spät sein“, erklärt Meyer, der auch Mannschaftsarzt und Vorsitzender der Medizinischen Kommission des Deutschen Fußball-Bunds (DFB) ist. Daher sei bei Leistungssportlern ein Alter von 14 bis 16 Jahren für ein erstes Screening durchaus sinnvoll.

Immer wieder berichten Medien vom plötzlichen Herztod eines Leistungssportlers. Wie hoch die Inzidenz wirklich ist – und was verpflichtende kardiologische Check-ups bewirken können, ist bislang unklar.

Prof. Dr. Herbert Löllgen

Schätzungen zufolge liegt die Zahl der Betroffen bei 0,5 bis 13 pro 100.000 Athleten. „Grundsätzlich stellt sich bei der Erörterung der Notwendigkeit eines Screenings die Frage, was uns ein Leben eines Sporttreibenden wert ist“, bemerkt Prof. Dr. Herbert Löllgen, niedergelassener Sportkardiologe aus Remscheid und Mitglied im Exekutiv-Komitee der European Federation of Sports Medicine Associations (EFSMA), gegenüber Medscape.

Check-up mit EKG und Echo

Im Jahr 1996 hat der englische FA einen medizinischen Check-up mit Elektrokardiogramm (EKG) und Echokardiographie eingeführt, dem sich seither alle Nachwuchs-Profifußballer im Alter von etwa 16 Jahren unterziehen müssen.

 
Die Studie zeigt, dass ein Screening im späten Jugendalter die Mehrheit der Sportler, die eine Kardiomyopathie haben oder später entwickeln werden, nicht herausfiltern kann. Dr. Aneil Malhotra und Kollegen
 

Bis 2016 durchliefen 11.168 jugendliche Profi-Fußballer zwischen 15 und 17 Jahren aus 92 Vereinen im Liga-System von Großbritannien (95% männlich) eine Befragung zur Gesundheit, körperliche Untersuchung sowie EKG und Echokardiografie. Die kardiologischen Befunde wurden von Spezialisten bewertet.

Bei 830 Sportlern (7%) mit kardialen Auffälligkeiten, etwa einer T-Inversion, erfolgte eine weiterführende Diagnostik (Cardio-MRT, 24-Stunden- EKG, Belastungs-EKG u.a.). Diese Daten analysierten Malhotra und Kollegen für ihre Studie.

„Wesentlicher Schwachpunkt ist, dass die EKGs offensichtlich nicht digital ausgewertet worden sind“, sagt Sportkardiologe Löllgen. Durch diese seit 2015 zur Verfügung stehende Auswertung mittels einer Computer-Software, die die spezifischen kardiologischen Veränderungen bei Sportlern berücksichtigt, könne im Vergleich zur analogen rein visuellen Auswertung auf Papier „wesentlich genauer abgegrenzt werden zwischen normal, normal für Sportler und pathologisch“, erklärt er. Das habe zu einer „erheblichen Senkung der falsch-positiven und falsch-negativen Befunde geführt“.

Meyer dagegen empfindet die Methodik des Screenings der Arbeitsgruppe in London, eine der, wie er sagt, führenden weltweit auf diesem Gebiet, als „gut“. Sie liege aufgrund der durchgeführten Echokardiografie sogar über den empfohlenen Standards der European Society of Cardiology (ESC). Allerdings belaufe sich die Anzahl der im Rahmen dieser Untersuchung getesteten Fußballer der FA auf durchschnittlich nur 550 pro Jahr.

Alle Herztode während des Sports

In der britischen Studie lag die Rate kardiovaskulärer Auffälligkeiten, die mit dem plötzlichen Herztod in Zusammenhang standen, bei 0,38% (42 Nachwuchssportler). Am häufigsten wurde ein Wolff-Parkinson-White-Syndrom diagnostiziert (n = 26), gefolgt von hypertropher Kardiomyopathie (5). Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathien wurden bei 2, eine dilative Kardiomyopathie bei einem Sportler festgestellt. Bei 2% (225) der Fußballer fanden die Ärzte kardiale Auffälligkeiten, die das Herztodrisiko nicht erhöhten.

Sportler mit auffälligem EKG wurden jährlich kontrolliert. Sportlern mit ernsthaften Erkrankungen, die zum plötzlichen Herztod führen können, wurde vom Wettkampfsport abgeraten.

Nach einem mittleren Follow-up von 10,6 Jahren waren 23 junge Sportler gestorben, 8 von ihnen am plötzlichen Herztod. Das entspricht 6,8 Fällen pro 100.000 Sportler. „Diese Zahl liegt um einiges höher als bisherige Schätzungen bei Athleten, die nur anhand der Vorgeschichte sowie einer körperlichen Untersuchung gescreent worden waren und kein kardiales Screening durchlaufen hatten“, berichten die Autoren.

 
Grundsätzlich stellt sich bei der Erörterung der Notwendigkeit eines Screenings die Frage, was uns ein Leben eines Sporttreibenden wert ist. Prof. Dr. Herbert Löllgen
 

„Man muss berücksichtigen, dass die Bevölkerung sich im Vereinigten Königreich anders zusammensetzt als in Deutschland und dort wesentlich mehr aus Afrika stammende Menschen leben als bei uns“, erklärt Meyr. Bei Westafrikanern sind Kardiomyopathien häufiger als bei Mitteleuropäern.

Alle 8 Fälle von plötzlichem Herztod traten während des Sports auf. Bei 7 der 8 gestorbenen Fußballer war eine Kardiomyopathie Ursache des plötzlichen Herztods, ein Sportler starb an einer plötzlichen Arrhythmie unklarer Ursache. Die Anzahl aufgetretener plötzlicher Herztode nur 7 Jahre nach dem Screening sei „erstaunlich hoch“, sagt Löllgen.

Bei 6 von 7 Sportlern wurde die Kardiomyopathie im Screening nicht erkannt. 5 von ihnen hatten im Alter von 16 Jahren gänzlich unauffällige EKG- und Echo-Befunde. Das lag entweder daran, dass sich die Herzerkrankung im Jugendalter noch nicht manifestiert hatte oder es EKG und Echokardiographie an Sensitivität zum Erkennen der Kardiomyopathie bei manchen Jugendlichen mangelte, vermuten Malhotra und Kollegen.

Myokarditis als zusätzlicher Risikofaktor?

Meyer bringt eine andere Möglichkeit ins Spiel: Es könnte in Einzelfällen sein, dass der plötzliche Herztod bei vorliegender Kardiomyopathie durch eine zusätzliche Myokarditis ausgelöst worden ist. Das sei eine der häufigsten im deutschen SCD-Register aufgeführten Ursachen und in der Autopsie nicht zwingend abzugrenzen, wenn die Myokarditis nicht ausgeprägt sei und ohnehin eine Kardiomyopathie vorliege.

Im Zusammenhang mit bestehenden Herzerkrankungen sei eine Myokarditis besonders gefährlich und werde durch ein jährliches Screening nicht erfasst. „Da hilft nur eine Aufklärung der Sportler über möglicherweise fatale Folgen eines Infekts“, sagt er.

Andererseits zeigt die britische Studie auch, dass ein Screening sehr wohl plötzliche Herztode verhindern kann. 2 jungen Fußballern wurde aufgrund einer im Screening festgestellten Kardiomyopathie bzw. eines Long QT-Syndroms vom Wettkampfsport abgeraten. Sie folgten dem Rat der Ärzte nicht und spielten weiter Fußball. Beide starben an einem plötzlichen Herztod.

Zum Karriereende rät Löllgen vor allem bei den angeborenen Herzmuskelerkrankungen sowie bei elektrischen Erkrankungen oder einer familiären Vorbelastung mit positivem Genotyp und Phänotyp. „Immer häufiger können Sportler mit einem ICD weiter Sport treiben, selten aber Leistungssport“, bemerkt er.

 
Eine sportärztliche Vorsorgeuntersuchung ist in jedem Alter angeraten. Prof. Dr. Tim Meyer
 

In Deutschland werden jährlich rund 10.000 Fußballer getestet

Im deutschen leistungssportlich betriebenen Fußball werden laut Meyer im „modernsten Untersuchungsprogramm in Europa“ jährlich rund 10.000 Fußballer verpflichtend getestet. Mittlerweile gibt es 3 Stufen mit unterschiedlichem Umfang, je nach medizinischer Gefährdung und Finanzkraft der Ligen, wobei die ESC-Standards als Minimum festgelegt sind.

Seit Einführung des Screenings im Jahr 2001 ist Meyer kein Fall eines plötzlichen Herztods bei einem untersuchten Fußballer bekannt. Allerdings bestehe in Deutschland keine Meldepflicht eines plötzlichen Herztods. Berufen könne man sich lediglich auf Medienberichte und die publizierten Fälle in dem von Meyer 2012 gestarteten „Sudden Cardiac Death Register“  der Sportmedizin an der Universität des Saarlandes, das von der Deutschen Herzstiftung gefördert wird.

60% der Kaderathleten durchlaufen DOSB-Screening

„Eine sportärztliche Vorsorgeuntersuchung ist in jedem Alter angeraten“, sagt Meyer. Die Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin (DGSP) empfehle eine solche Untersuchung, ebenso die FIFA sowie der Internationale Ruderverband und die EFSMA für Leistungssportler. Eine Verpflichtung hierzu gebe es jedoch nicht.

In Deutschland wird allen vom jeweiligen Sportverband ausgewählten Bundeskader-Athleten ein vom Bundesinnenministerium finanzierter jährlicher Gesundheits-Check mit Ruhe- und Belastungs-EKG, Echokardiografie (alle 2 Jahre; bei Auffälligkeiten jährlich) und Laboruntersuchung an bundesweit 31 lizensierten Zentren angeboten. Diese Untersuchung entspricht der höchsten Stufe der bei den Fußball-Leistungssportlern vorgeschriebenen Untersuchung.

Rund 60% der Kader-Athleten (etwa 3.000) nähmen das Screening wahr, sagt Meyer. Für Olympioniken sei die Untersuchung verpflichtend. Jedoch gebe es zu den bereits seit den 1990er Jahren durchgeführten Untersuchungen keine Langzeit-Auswertungen mit Nachverfolgung auffälliger Befunde, bedauert Meyer.

Das liege unter anderem daran, dass die EKG-Befunde erst seit kurzem digital vorliegen, erklärt Löllgen. „Eine Analyse dieser Untersuchungen, die viel Geld kosten, deren Wert jedoch nie überprüft wurde, ist dringend notwendig“, ergänzt er. Zudem müsse „in jeder Sportanlage ein AED installiert sein“, wie das bereits in den großen Stadien der Fall sei. Alle Sportler, vor allem Fußballer, sollten „jedes Jahr einen Kursus zu Reanimation und AED-Anwendung belegen. Bisher stehen bei einem Zwischenfall die Sportler hilflos daneben und warten auf den Notarzt“, kritisiert Löllgen.

Im SCD-Register wurden seit 2012 mehr als 300 Fälle von plötzlichem Herztod registriert. Mit Abstand am häufigsten hätten ihn männliche Hobby-Fußballer oder Läufer mittleren Alters erlitten, sagt Meyer. Der Altersdurchschnitt lag bei 47 Jahren.

 

Kommentar

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