Erfolgreiche Notbremse: Hochdosis Esomeprazol plus ASS bremst Übergang von Barrett-Ösophagus zum Adenokarzinom

Dr. Susanne Heinzl

Interessenkonflikte

16. August 2018

Die hochdosierte Behandlung mit dem Protonenpumpeninhibitor (PPI) Esomeprazol verbessert – besonders in Kombination mit Acetylsalicylsäure (ASS) – die Prognose von Patienten mit Barrett-Ösophagus. Dies ergab die prospektive Studie AspECT (Aspirin and Esomeprazol Chemoprevention in Barrett’s metaplasia Trial), deren Ergebnisse Prof. Dr.  Janusz Jankowski, Royal College of Surgeons, Dublin, bei der ASCO-Jahrestagung 2018 vorgestellt und nun im Lancet publiziert hat [1].

ASS wurde in dieser Studie mit 300 bzw. 325 mg in relativ hoher Dosierung eingesetzt, möglicherweise könne das Risiko für Nebenwirkungen gesenkt werden, wenn eine geringere Dosis verwendet würde, meinen Dr. Frederik Hvid-Jensen und Prof. Dr.  Asbjørn Mohr Drewes, Abteilung für chirurgische Gastroenterologe, Aarhus, Dänemark, im begleitenden Editorial [2].

„Zusätzlich kann ASS potenziell zu Strikturen und Ulzerationen im Magen-Darm-Trakt führen und prophylaktische PPI haben keinen Effekt auf diese Komplikationen.“ Die Editorialisten bedauern deshalb, dass in der Studie nicht erläutert werde, welche anderen Arzneimittel die Patienten eingenommen haben und wie ihre Adhärenz an die Studientherapie gewesen ist, was für die Analyse der Ergebnisse von großer Bedeutung sei.

„Daher werden weitere Daten benötigt, um diese positiven Effekte der kombinierten Gabe von ASS und PPI zu bestätigen, bevor dieser Ansatz als weitere chemopräventive Maßnahme empfohlen werden kann“, so Hvid-Jensen und Drewes.

Vorstufe des Ösophaguskarzinoms

Ein Barrett-Ösophagus gilt als wichtigste Ursache für ein Adenokarzinom des unteren Ösophagus, dessen Inzidenz sich in den letzten 4 Jahrzehnten verzehnfacht hat. Er ist meist Folge einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD), die heute in der Regel mit PPI behandelt wird.

Die frühzeitige Therapie einer GERD verhindert die Entstehung eines Barrett-Ösophagus und damit auch eines Adenokarzinoms. Unklar war bislang, ob diese Chemoprävention auch noch wirkt, wenn die Präkanzerose bereits besteht.

Dieser Frage wurde deshalb von Jankowski und Kollegen prospektiv in der AspECT in 84 britischen, schottischen, irischen und kanadischen Zentren nachgegangen. Außerdem untersuchten die Forscher gleichzeitig die präventive Wirkung von ASS.

An der Studie nahmen 2.557 Patienten mit einer endoskopisch nachgewiesenen Barrett-Läsion von mindestens 1 Zentimeter Ausdehnung teil. Ursprünglich sollten es 5.000 Patienten sein, im Verlauf der Studie wurde jedoch die Teilnehmerzahl halbiert und die Beobachtungszeit auf 10 Jahre verlängert.

Die Studie hat in einem 2-x-2-Design die Patienten auf 4 Gruppen aufgeteilt, die wie folgt behandelt wurden:

  • Hohe Tagesdosis Esomeprazol von 2 x 40 mg

  • Hohe Tagesdosis Esomeprazol von 2 x 40 mg plus ASS (300 mg bzw. 325 mg in Kanada)

  • Niedrige Tagesdosis Esomeprazol von 1 x 40 mg

  • Niedrige Tagesdosis Esomeprazol von 1 x 40 mg plus ASS (300 mg bzw. 325 mg in Kanada)

Mehr Zeit bis zum Krebs

Kombinierter primärer Endpunkt war die Zeit bis zum Tod jeder Ursache, bis zur Diagnose eines Ösophaguskarzinoms oder einer hochgradigen Dysplasie (präkanzeröse Läsion).

Nach einer Nachbeobachtungszeit von 8,9 Jahren im Median war einer der primären Endpunkte bei 139/1.270 Patienten unter hochdosiertem Esomeprazol und bei 174/1.265 Patienten unter niedrig dosiertem Esomeprazol aufgetreten. Dies entspricht einer Time Ratio von 1,27 (p = 0,038). Damit verlängerte hochdosiertes Esomeprazol die Zeit bis zum Auftreten des kombinierten Endpunkts von 8 auf 10,2 Jahre. Als Number needed to treat (NNT) wurde 34 errechnet, was bedeutet, dass 34 Patienten mit der hohen statt mit der niedrigen Esomeprazol-Dosis behandelt werden müssen, um ein Endpunktereignis zu vermeiden.

ASS hatte einen additiven Effekt bei Einnahme zu Esomeprazol. Unter Einnahme von hochdosiertem Esomeprazol plus ASS kam es zu 52 Endpunktereignissen bei 572 Teilnehmern während bei niedrig dosiertem Esomeprazol ohne ASS 99 Ereignisse bei 699 Teilnehmern auftraten. Dies entspricht einer Time Ratio von 1,59 (p = 0,0068). Beim Vergleich von hochdosiertem Esomeprazol mit und ohne ASS ergab sich eine Time Ratio von 1,38 (p = 0,068).

Die Therapie wurde gut vertragen, auch die relativ hohe ASS-Dosis von 300 bzw. 325 mg. Von den schweren unerwünschten Wirkungen waren 15 durch ASS und 13 durch den PPI ausgelöst.

Nach Ansicht der Autorengruppe sind noch einige Fragen offen. So ist unklar, wie lange die Behandlung dauern soll, denn nach 5 Jahren war in der Studie noch keinerlei Effekt zu sehen. Außerdem stelle sich die Frage, ob nicht alle Patienten mit GERD zusätzlich ASS erhalten sollten. Der PPI könnte das Risiko der gastrointestinalen Blutung durch ASS verringern während die Vorteile von ASS bestehen bleiben. Dies muss jedoch in weiteren groß angelegten Studien untersucht werden.

 

Kommentar

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