Fall: Echt kompliziert, wenn eine Schwangere starke Kopfschmerzen hat. Was schließen Sie aus, welche Medikamente sind erlaubt?

Dr. Nancy Hammond

Interessenkonflikte

3. August 2018

Wenn sich ein Patient mit der Symptomatik einer klassischen Migräne vorstellt, sind bildgebende Verfahren nur dann sinnvoll, wenn es klinische Anhaltspunkte für ein sekundäres Kopfschmerzgeschehen gibt. Die folgenden Beschwerden und Symptome könnten einen Hinweis auf eine solche schwerwiegendere Ursache der Kopfschmerzen liefern:

  • Auffälligkeiten bei der neurologischen Untersuchung, einschließlich Stauungspapille

  • abnormer geistiger Zustand

  • Vernichtungskopfschmerz (plötzliche sehr starke Kopfschmerzen „wie noch nie“)

  • Kopfschmerz im Zusammenhang mit Positionsänderungen

  • neu auftretende Kopfschmerzen

  • deutliche Veränderung der Art oder Intensität der Kopfschmerzen

  • Anzeichen einer systemischen Erkrankung (z.B. Fieber oder Gewichtsverlust).

Die Bildgebung ist in der Regel bei Migräne normal. Hyperintensitäten in der T2-gewichteten Aufnahme und bei FLAIR-Bildern werden bei Patienten mit Migräne mit Aura häufiger beobachtet. Die für diese Veränderungen verantwortlichen pathologischen Mechanismen sind nicht bekannt. Entsprechende Untersuchungen konnten eine Gliose in den Läsionen nachweisen. Die Läsionen korrelieren jedoch nicht mit der Häufigkeit oder Schwere der Migräne und stehen auch in keinem erkennbaren Zusammenhang zu den Symptomen [3].

Der Fall weist auf ein interessantes Dilemma in der Migränetherapie junger Frauen hin, die schwanger sind oder es werden könnten. Glücklicherweise geht die Migräne bei den meisten Frauen im 2. und 3. Trimenon zurück [4]. Leider sind jedoch sowohl die präventiven als auch die akuten medikamentösen Therapiemöglichkeiten aufgrund des häufig teratogenen Potenzials der eingesetzten Wirkstoffe während der Schwangerschaft begrenzt.

Mehrere Faktoren kommen als Ursache für sekundäre Kopfschmerzen bei schwangeren Frauen infrage.

Die Sinusvenenthrombose ist mit einem unspezifischen, aber konstanten Kopfschmerz verbunden, der mit der Zeit oft zunimmt (s. Abb. 2). In der Regel kommt es zugleich auch zu anderen fokalen neurologischen Störungen oder Anfällen.

Wenn eine schwangere Frau sich wegen Kopfschmerzen einfindet, sollte bei gleichzeitigem Bluthochdruck und Proteinurie an die Möglichkeit einer Eklampsie gedacht werden. Die Kopfschmerzen sind in diesen Fällen meist ausgeprägt und reagieren nicht auf Analgetika. Das posteriore reversible Enzephalopathie-Syndrom (PRES) und das reversible zerebrale Vasokonstriktions-Syndrom sind mögliche schwere Komplikationen der Eklampsie.

Schwangere Frauen haben auch ein erhöhtes Risiko für einen ischämischen Schlaganfall. Das Risiko steigt weiter bei gleichzeitigem Diabetes mellitus, Sichelzellenerkrankungen, Bluthochdruck und bereits bestehenden Herzerkrankungen.

Ein Hypophysen-Infarkt ist aufgrund der Blutungen ein weiterer, wenngleich seltener Grund für plötzlich auftretende starke Kopfschmerzen. Der Hypophysen-Infarkt tritt in der Regel im Rahmen eines Hypophysen-Adenoms auf, doch kann auch die physiologische Hypophysen-Hyperplasie während der Schwangerschaft zum Infarkt führen. Die damit verbundenen Symptome sind Übelkeit, Erbrechen und Sehstörungen.

Eine idiopathische intrakranielle Hypertonie ist auch während einer Schwangerschaft möglich. Zu den Symptomen zählen Kopfschmerzen, vorübergehende Sehstörungen, insbesondere beim Vornüberbeugen, und ein pulsierender Tinnitus. Bei der Fundoskopie findet sich ein Papillenödem (s. Abb. 3).

Wenn in der Bildgebung keine raumgreifende Läsion zu sehen war, sollte eine Lumbalpunktion mit Bestimmung des Öffnungsdrucks durchgeführt werden. Ein dabei erhöhter Liquordruck bestätigt die Diagnose einer idiopathischen intrakraniellen Hypertonie.

Die junge Frau aus unserem Fall litt unter Kopfschmerzen, die seit ihrer Schwangerschaft häufiger geworden waren. Die neurologische Untersuchung war jedoch glücklicherweise unauffällig und auch das kraniale MRT aus der Zeit vor der Schwangerschaft lieferte keine signifikanten Befunde.

Die Notwendigkeit von bildgebenden Verfahren des Gehirns während der Schwangerschaft sollte sorgfältig geprüft werden. Wenn aufgrund der Anamnese und der körperlichen Untersuchung eine solche Untersuchung erforderlich ist, erhält das MRT in der Regel den Vorzug vor dem CT. Der Einsatz jodhaltiger oder Gadolinium-basierter Kontrastmittel wird nicht empfohlen. Wenn eine bildgebende Untersuchung erforderlich erscheint, sollten die Risiken und der Nutzen mit dem Patienten besprochen werden.

Kommentar

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