Aktualisierte S3-Leitlinie zur Colitis ulcerosa: Wie Sie Ihre Patienten vor Infektionen und Mangelernährung schützen

Dr. Klaus Fleck

Interessenkonflikte

1. August 2018

Eine aktualisierte Leitlinie bringt die Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa (CU) auf den neuesten Stand [1]. Ziel der unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) herausgegebenen S3-Leitlinie Colitis ulcerosa ist es, einfache Tipps für die hausärztliche, internistische, chirurgische, pädiatrische und gastroenterologischen Praxis zu geben. Im Fokus stehen dabei besonders auch die erhöhten Infektionsraten bei CU-Patienten, die wichtige Rolle der Ernährung und neue Medikamente.

Deutlich erhöhtes Infektionsrisiko

Prof. Dr. Torsten Kucharzik

Die Therapie der Colitis ulcerosa mit immunsuppressiven Medikamenten bedingt partielle Defizite im Immunsystem. Und mit diesen steigt die Gefahr bakterieller und viraler Infektionen. „Besonders hoch ist das Risiko bei einer Kombination mehrerer Immunsuppressiva oder Biologika, bei älteren Patienten über 60 Jahre, beim Vorliegen von Komorbiditäten oder schweren Infektionskrankheiten in der Anamnese und im Falle einer – bei diesem Krankheitsbild häufig gleichzeitig bestehenden – Malnutrition“, erläutert Leitlinien-Koordinator und DGVS-Beiratsmitglied Prof. Dr. Torsten Kucharzik von der Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Gastroenterologie des Städtischen Klinikums Lüneburg im Gespräch mit Medscape.

 
Noch vor Beginn der Therapie ist darauf zu achten, dass die Patienten möglichst alle Standard-Impfungen … erhalten haben und fehlende Impfungen nachgeholt werden. Prof. Dr. Torsten Kucharzik
 

Um das Infektionsrisiko möglichst niedrig zu halten, empfiehlt der Experte: „Noch vor Beginn der Therapie ist darauf zu achten, dass die Patienten möglichst alle Standard-Impfungen – falls nötig mit Auffrischungen – erhalten haben und fehlende Impfungen nachgeholt werden. Darüber hinaus sollten sie gegen Pneumokokken, Influenza und Hepatitis B geimpft sein, da diese bei Menschen mit chronisch-entzündlichen Darmentzündungen unter Immunsuppression von besonderer Relevanz sind.“ Erfordert die CU-Therapie eine Medikamenten-Kombination etwa mit Biologika, sollte sie vom Spezialisten festgelegt und regelmäßig überprüft werden.

Nährstoffversorgung überprüfen – Malnutrition vermeiden

Wegen der im Rahmen der Colitis ulcerosa wiederkehrenden Diarrhoen und der Schädigung der Darmmukosa haben die Patienten ein hohes Risiko für eine Malnutrition. „Die Bedeutung der Ernährung wird allerdings auch von Seiten der Ärzte bisher noch zu wenig beachtet“, gibt Kucharzik zu bedenken. „Dabei schwächen die durch den Nährstoffmangel hervorgerufenen Komplikationen die Patienten oft mehr als die Darmentzündung selbst.“

So kann es zu erheblichen Verlusten an Proteinen, Eisen, Zink, Vitamin D, Folsäure und anderen Mikronährstoffen kommen, die zur Verschlechterung der Krankheit beitragen. Bei Kindern sind Störungen bei Wachstum und Entwicklung mögliche Folgen. Prävention und Behandlung der Malnutrition sind daher der neuen Leitlinie zufolge obligatorische Bestandteile der Therapie chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen.

 
Die durch den Nährstoffmangel hervorgerufenen Komplikationen schwächen die Patienten oft mehr als die Darmentzündung selbst. Prof. Dr. Torsten Kucharzik
 

Ärzte sollten daher regelmäßig die Nährstoff-Versorgung ihrer CU-Patienten kontrollieren. „Meist reicht eine Überprüfung pro Jahr, bei erhöhter Entzündungsaktivität können aber auch kürzere Abstände sinnvoll sein“, so der Lüneburger Gastroenterologe. Fehlende Nährstoffe lassen sich dann etwa durch eine bilanzierte enterale Diät (hochkalorische Trinknahrung), in Tablettenform oder per infusionem substituieren.

Bereits im Einsatz: Innovative Medikamente

Weitere Leitlinien-Aktualisierungen betreffen den Einsatz innovativer Biologika (bei Versagen einer immunsuppressiven Therapie) und anderer Medikamente. „Hier hat sich seit der letzten Leitlinie von 2011 mit der Zulassung von neuen TNF-Antagonisten wie Golimumab und Adalimumab, Anti-Adhäsionsmolekülen wie Vedolizumab sowie topischen Steroiden sehr viel getan, und mehrere von ihnen werden mittlerweile bereits standardmäßig eingesetzt“, so Kucharzik.

Dabei gebe es nun auch differenziertere Empfehlungen zu komplexeren Verläufen der Erkrankung. Darüber hinaus wird nun auch empfohlen, die erste Kontrollkoloskopie zur eventuellen Erkennung eines kolorektalen Karzinoms bereits zwischen dem 6. und 8. Jahr (früher erst nach 8 Jahren) nach Symptombeginn bzw. der Diagnose einer Colitis ulcerosa vorzunehmen. Die weiteren Untersuchungsintervalle hängen dann vom individuellen Karzinomrisiko ab.

Betreuung durch Hausärzte und Spezialisten

Ein Großteil der Patienten – vor allem solche mit milden und mittelschweren Verlaufsformen – können Kucharzik zufolge in der hausärztlichen Praxis betreut werden: „Etwa einmal im Jahr sollte der Patient trotzdem zum spezialisierten Gastroenterologen geschickt werden, um zu überprüfen, ob gegebenenfalls eine Anpassung der Therapie nötig ist.“ Nur besonders schwere oder komplizierte Fälle benötigten eine dauerhafte Betreuung durch Spezialambulanzen und spezialisierte Praxen.

Hausärzte können ebenfalls zu einer frühzeitigen Diagnosestellung beitragen. „So sollte bei Unterbauchschmerzen und Durchfällen nicht nur an eine akute gastrointestinale Infektion oder einen Reizdarm gedacht werden, denn vielleicht steckt eben auch eine milde bzw. beginnende Colitis ulcerosa dahinter“, rät Kucharzik. Als zur Differenzierung zwischen Darmentzündung und Reizdarmsyndrom gut geeigneten Diagnosemarker nannte er das Protein Calprotectin, das bei der Entzündung erhöht ist und außerdem einen guten Verlaufsparameter für die Aktivität der Entzündung darstellt.

Tipps für eine bessere Therapieadhärenz

Bei vielen CU-Patienten sind Compliance und Therapieadhärenz nicht optimal und sollten verbessert werden. Hierzu empfiehlt der Lüneburger Gastroenterologe: „Statt zur dreimaligen täglichen Einnahme lassen sich die Standard-Medikamente wie Mesalazin oder Budesonid meist auch in einer einzigen Tagesdosis verordnen, die noch dazu meist besser wirkt. Die Einnahme von Immunsuppressiva wie Azathioprin lässt sich durch Blutbild-Kontrollen überprüfen und dann mit den Patienten besprechen.

Von besonderer Bedeutung bei der Betreuung von Menschen mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen sind nicht zuletzt eine enge, vertrauensvolle Arzt-Patienten-Bindung und das offene Gespräch. Dabei sollte u.a. nach der Zufriedenheit mit der Medikation und der eventuellen Inanspruchnahme komplementär-medizinischer Verfahren gefragt werden.

Erkrankungsfälle nehmen zu

Die Zahl der Patienten mit einer Colitis ulcerosa wird für Deutschland auf etwa 150.000 geschätzt. Nicht nur hierzulande, sondern in allen westlichen Industrieländern haben Erkrankungsfälle in den vergangenen Jahrzehnten dabei deutlich zugenommen. Und diesem Trend folgen nun auch Schwellenländer. Was genau dahinter steckt, dafür gibt es immer noch keine eindeutige Erklärung, aber verschiedene Hypothesen.

„Es ist sicher ein Zusammenspiel verschiedener Faktoren“, so Kucharzik. „Zu den diskutierten Auslösern zählen veränderte Umwelt- und Hygienebedingungen wie übertriebene Hygiene, aber auch Ernährungsfaktoren wie eine wenig ausgewogene Ernährung mit kohlehydratreichen und vielen industriell verarbeiteten Lebensmitteln. Es wird vermutet, dass all dies die Darmflora vulnerabler für Darminfektionen macht, die dann wiederum häufig der erste Trigger für eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung sind.“

 

Kommentar

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