In 3 Stufen raus aus dem Teufelskreis: Neue S1-Leitlinie zu Medikamenten-induziertem Kopfschmerz

Petra Plaum

Interessenkonflikte

26. Juli 2018

In ihrer gerade publizierten S1-Leitlinie sprechen sich die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) für ein 3-stufiges Therapieschema beim Kopfschmerz durch Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln – international: Medication Overuse Headache (MOH) – aus [1]. Primäres Ziel ist, Ärzte und Apotheker für das Risiko des MOH zu sensibilisieren und dazu beizutragen, dass Patienten früh fachkundige Hilfe bekommen.

Prof. Dr. Hans-Christoph Diener

„Besonders wichtig war uns, damit zur Aufklärung von Kollegen und Patienten beitragen zu können“, informiert Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Senior-Professor der Klinik für Neurologie am Uniklinikum Essen, Kopfschmerzexperte der DGN und einer von 3 Koordinatoren der Leitlinie. „Wenn ein Arzt Migränemittel verschreibt, sollte er dem Patienten sagen, dass er diese nur in einem begrenzten Umfang nehmen kann und dass es ein Risiko für chronische Schmerzen durch einen Übergebrauch gibt“, ergänzt er. Die Prävalenz liegt Schätzungen zufolge bei 0,7 bis 1% der Erwachsenen, das entspricht einer halben Million Menschen. „Im europaweiten Vergleich liegen wir im Mittelfeld“, so Diener.

 
Wenn ein Arzt Migränemittel verschreibt, sollte er dem Patienten sagen, … dass es ein Risiko für chronische Schmerzen durch einen Übergebrauch gibt. Prof. Dr. Hans-Christoph Diener
 

PD Dr. Stefanie Förderreuther

PD Dr. Stefanie Förderreuther, Oberärztin des Neurologischen Konsiliardiensts der Ludwig-Maximilians-Universität München im Klinikum Großhadern und Präsidentin der DMKG, war Ko-Autorin der Leitlinie und schätzt besonders, dass diese helfen kann, die Stigmatisierung von Patienten mit chronischen Kopfschmerzen abzubauen. „Migräne und Spannungskopfschmerzen sind organische Erkrankungen, kein primär psychiatrisches Problem“, betont sie. Das müsse mehr in den Fokus rücken, „auch wenn bei manchen Patienten neben anderen Faktoren vielleicht auch psychische Faktoren eine Rolle bei der Chronifizierung von Kopfschmerzen spielen. Demgemäß sollte eine vorbeugende Kopfschmerztherapie auch ganz an die Erfordernisse eines Patienten angepasst werden.“

Stufe 1: Information und Reduktion

Als Medication Overuse Headaches gelten der neuen Leitlinie zufolge Kopfschmerzen,

  •  die an mindestens 15 Tagen im Monat auftreten und

  •  mit der Einnahme von spezifischen Kopfschmerzmitteln (Triptanen, Mutterkorn-Alkaloiden) bzw. analgetischen Mischpräparaten an mehr als 10 Tagen im Monat oder

  • mit der Einnahme einfacher Analgetika an mehr als 15 Tagen im Monat einhergehen.

„Die Diagnose des MOH stützt sich auf die Anamnese, eine vorbestehende primäre Kopfschmerz-Erkrankung und die Tage mit (im Kopfschmerz-Tagebuch) dokumentierter Einnahme von Akutmedikationen“, so die Leitlinie.

Hochrechnungen zufolge nimmt jeder 2. Schmerzpatient in bedenklichem Maße Schmerzmittel, auch wenn viele wissen oder ahnen, dass diese ihnen schaden könnten. Internetapotheken machen es möglich, dafür nicht einmal mehr mit einem Apotheker zu sprechen.

Ihren Arzt auf die Intensität ihrer Beschwerden anzusprechen, trauten sich viele Patienten nicht, bedauert Förderreuther. „Ihr Leidensdruck ist so groß, dass sie befürchten, es ginge ohne Schmerzmittel gar nicht mehr und der Arzt würde ihnen nur die Schmerzmittel verbieten. Sie sollten wissen, dass man ihnen helfen kann und dass es immer einen Weg aus dem Teufelskreis Kopfschmerz - Schmerztablette - Kopfschmerz gibt.“

Diener hebt hervor, dass in Fachkreisen das Bewusstsein für dieses Thema bereits gewachsen sei: „Patienten berichten, dass sehr viele Apotheker sehr verantwortungsbewusst mit dem Thema umgehen, dass sie beraten, statt einfach Packungen über die Theke zu schieben. Wichtig wäre noch, dass sie Patienten häufiger sagen: Wenn Sie so viel brauchen, müssen Sie einen Neurologen oder ein Kopfschmerzzentrum aufsuchen.“ 

Stufe 1 der Therapie sieht vor, Menschen mit MOH schnell einer Therapie zuzuführen. Programme zur Psychoedukation, z.B. mit Verhaltenstherapie oder Entspannungstechniken, können Studien zufolge gut wirksam sein, bei gleichzeitiger Reduktion der Einnahmetage.

Förderreuther findet an der Leitlinie auch bemerkenswert, dass sie mögliche Differentialdiagnosen zu MOH aufzeigt. „Die Leitlinie greift auch das Krankheitsbild der idiopathischen intrakraniellen Druckerhöhung auf, eine Störung, die ganz überwiegend übergewichtige Frauen im gebärfähigen Alter betrifft“, informiert sie. „Dies ist eine wichtige Differentialdiagnose zum MOH, die ganz andere Therapiekonzepte erfordert. Patienten und Patientinnen mit chronischen Kopfschmerzen, die viele Schmerzmittel einnehmen und bei denen sich die Schmerzen auch nach einer Medikamentenpause nicht bessern, sollten eine Lumbalpunktion mit Messung des lumbalen Liquordrucks erhalten.“

Stufe 2: Mit Medikamenten gegen den Dauerschmerz

Für viele Patienten reicht Stufe 1 allerdings nicht aus, um der MOH Herr zu werden. Hier kommt die medikamentöse Prophylaxe ins Spiel – Amitriptylin und, auch wenn dieses versagt hat, Topiramat und Onabotulinumtoxin A.

„Früher dachte man, eine medikamentöse vorbeugende Behandlung würde nicht wirken, solange zu viele Schmerzmittel eingenommen werden“, informiert Förderreuther. „Studienergebnisse der letzten Jahre widerlegen dies. Die Möglichkeit, durch Aufklärung und Beginn einer Prophylaxe einen sanften Schmerzmittelentzug durchzuführen, ist wahrscheinlich noch nicht überall bekannt.“ Begleitend sollten ebenfalls Edukationsprogramme zum Einsatz kommen, die z.B. Ausdauersport, Biofeedback und Entspannungstechniken beinhalten.

Stufe 3: Behutsam in die Medikamentenpause

Stufe 3 beinhaltet das Absetzen der Medikamente, die die MOH auslösen. „Anders als Ärzte in anderen Ländern, z.B. in Dänemark, leiten wir die medikamentöse Prophylaxe vor einer Medikamentenpause ein“, informiert Diener. Dieses Vorgehen habe sich in Studien bewährt, schon, weil die Compliance der Patienten viel besser war als bei der Pause ohne Prophylaxe.

Die Art der Medikamentenpause selbst soll laut Leitlinie davon abhängen, welche Schmerzmittel, also z.B. Triptane oder Opioide, für die MOH verantwortlich sind und welche Komorbiditäten vorliegen. „Bei Opioiden sprechen wir von einem Entzug, da ist eine stationäre Aufnahme erforderlich“, so Diener.

Bei Depressionen oder anderen schweren körperlichen wie psychischen Erkrankungen empfehlen er und die Ko-Autoren dies ebenfalls. Alle anderen Patienten hingegen müssten nicht im eigentlichen Wortsinn entziehen, hier seien ambulante Settings und Tageskliniken oft ebenso oder sogar besser geeignet, um das Therapieziel zu erreichen. Auch während der Medikamentenpause spielt die Psychoedukation weiter eine Rolle.

Woran es weiter hakt: Strukturelle Probleme, hohe Rückfallquote

Studien zufolge wird derzeit jeder 3. Patient rückfällig, meistens binnen einen Jahres nach der MOH-Therapie. „Patienten, die so schwer betroffen sind, brauchen eine enge Anbindung, damit die laufenden Therapiekonzepte überprüft und gegebenenfalls angepasst werden können“, empfiehlt Förderreuther. „Der enge Kontakt zum Arzt ist nicht zu unterschätzen. Schon die Möglichkeit, den Arzt in einer Telefonsprechstunde zu kontaktieren, kann da helfen.“ Diener weist darauf in, dass gerade eine App entwickelt wird, die die Rückfallquote verringern soll.

 
Es mangelt an Kopfschmerzzentren und wo es Tageskliniken gibt, in denen Medikamentenpausen möglich wären, lehnen die gesetzlichen Krankenkassen oft eine Übernahme der Kosten ab. Prof. Dr. Hans-Christoph Diener
 

Um die Prävalenz und Inzidenz von MOH zu reduzieren, wären zusätzlich strukturelle Veränderungen in Deutschland wichtig, sind Diener und Förderreuther sich einig. Denn die leitliniengerechten Therapien sind vielerorts nicht zugänglich bzw. haben eine lange Wartezeit. „Es mangelt an Kopfschmerzzentren“, kritisiert Diener, „und wo es Tageskliniken gibt, in denen Medikamentenpausen möglich wären, lehnen die gesetzlichen Krankenkassen oft eine Übernahme der Kosten ab.“

„Nach wie vor wird die sprechende Medizin in unserem Gesundheitssystem nicht gut genug abgebildet“, betont Förderreuther. „Multimodale Therapieprogramme sind zeit- und personalaufwändig. Das ist ein wesentlicher Punkt, warum Patienten mit chronischen Kopfschmerzen in manchen Praxen aus rein ökonomischen Gründen nicht gern gesehen sind.“

Ideal zur Prävention des MOH bzw. von Rückfällen wäre, wenn Patienten mit chronischen Kopfschmerzen „je nachdem, wie schwer sie betroffen sind, beim Hausarzt, beim Neurologen, in einer Kopfschmerz-Spezialambulanz oder sogar in einem Kopfschmerzzentrum oder einer Spezialklinik stationär behandelt würden“.

 

Kommentar

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