ASS in der Primärprävention: Mangelnde Wirkung niedriger Dosen bei Schwergewichtigen – braucht es eine Gewichtsanpassung?

Nadine Eckert

Interessenkonflikte

23. Juli 2018

Ist niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (ASS) bei schwergewichtigen Patienten unwirksam? Laut einer in Lancet erschienenen Analyse schützt ASS in einer Dosierung von 75-100 mg nicht vor einem ersten kardiovaskulären Ereignis, wenn der Patient mehr als 70 kg wiegt. Umgekehrt profitierten leichtere Patienten nicht von ASS-Dosierungen über 300 mg [1].

Die Autoren um Prof. Dr. Peter M. Rothwell vom Zentrum für Prävention von Schlaganfall und Demenz an der Universität von Oxford schlussfolgern aus ihren Ergebnissen, dass eine primärpräventive ASS-Behandlung maßgeschneidert erfolgen sollte. Mit der Verabreichung einer Einheitsdosis für alle sei es nicht getan.

Besseres Risiko-Nutzen-Verhältnis möglich?

Allerdings stellt sich die Frage, ob ASS überhaupt gegeben werden sollte, denn: „Wir wissen mittlerweile schon lange, dass der Vorteil, den Patienten aus einer Primärprävention mit ASS ziehen, nicht wesentlich größer ist als das durch ASS gesteigerte Blutungsrisiko. ASS ist deshalb zur Vermeidung eines ersten kardiovaskulären Ereignisses bei Patienten mit niedrigem kardiovaskulären Risiko nicht empfehlenswert“, erklärt Prof. Dr. Ulrich Laufs im Gespräch mit Medscape.

Überlegenswert sei, so der Direktor der Klinik und Poliklinik für Kardiologie am Universitätsklinikum Leipzig weiter, ob das Risiko-Nutzen-Verhältnis möglicherweise günstiger ausfiele, wenn die Dosierung individuell an die Patienten angepasst würde. Doch wie könnte eine maßgeschneiderte Primärprävention mit ASS aussehen? Eine einfache Antwort auf diese Frage liefert die Arbeit von Rothwell und seinen Koautoren nicht.

Die internationale Gruppe analysierte retrospektiv 10 Studien, in denen die kardiovaskuläre Primärprävention mit ASS bei insgesamt 117.279 Menschen untersucht worden war. Die Studienteilnehmer wogen 60,0 bis 81,2 kg. Je höher das Gewicht lag, desto weniger reduzierte ASS in niedriger Dosierung von 75 bis 100 mg kardiovaskuläre Ereignisse.

Kein Effekt bei den meisten Teilnehmern

Einen Schnitt gab es bei einem Grenzwert von 70 kg Körpergewicht: Bei denjenigen, die weniger als 70 kg wogen, war die tägliche Einnahme von 75-100 mg ASS mit einem reduzierten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen verknüpft. Bei den schwereren Patienten – und das waren fast 70% der Studienteilnehmer – zeigte sich dagegen kein signifikanter protektiver Effekt mehr.

 
Die Analyse impliziert, dass eine an das Gewicht angepasste Dosierung die Effektivität von ASS beträchtlich verbessern könnte. Dr. Katherine N. Theken und Dr. Tilo Grosser
 

Potentiell könnte niedrig dosiertes ASS bei schweren Menschen sogar schädlich sein, denn: Hatten die über 70 kg schweren Teilnehmer unter ASS-Einnahme ein kardiovaskuläres Ereignis, dann starben sie daran eher als diejenigen in der gleichen Gewichtsklasse, die kein ASS genommen hatten.

Umgekehrte Interaktion

Bei höher dosiertem ASS (300-325 oder 500 mg) erwies sich die Interaktion mit dem Körpergewicht dagegen als genau umgekehrt: Bei den Studienteilnehmern über 70 kg reduzierte die präventive Gabe das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, bei den leichteren dagegen nicht.

„Die Analyse impliziert, dass eine an das Gewicht angepasste Dosierung die Effektivität von ASS beträchtlich verbessern könnte“, schreiben Dr.Katherine N. Theken und Dr.Tilo Grosser vom Institute for Translational Medicine and Therapeutics, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, USA, in einem Editorial [2]. Niedrig dosiertes ASS habe bei Menschen unter 70 kg kardiovaskuläre Ereignisse um 23% reduziert. In der gesamten primärpräventiven Population, sprich ohne Berücksichtigung des Gewichts, seien es nur 12% gewesen.

Esterasen verringern Bioverfügbarkeit

ASS wird im Darm, Blut und der Leber von Esterasen extensiv abgebaut, die systemische Bioverfügbarkeit liegt bei gerade einmal 50%. „Es erscheint plausibel, dass Menschen mit größerer Körpermasse über eine größere Menge dieser Esterasen verfügen als Menschen mit geringerer Körpermasse, und dass dies in zu einer geringeren Bioverfügbarkeit resultiert“, schreiben Theken und Grosser.

Unterstützt wird diese Hypothese durch die Beobachtung, dass die Interaktion zwischen dem Gewicht und dem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei denjenigen akzentuiert war, die magensaftresistente ASS-Tabletten einnahmen – diese haben eine um 40% geringere Bioverfügbarkeit als nicht überzogene Tabletten.

Doch weshalb sollten mittlere und höhere ASS-Dosierungen bei Menschen unter 70 kg Körpergewicht keinen Effekt haben? Die beiden Editorialisten spekulieren, dass dies die Hemmung des vaskulären Prostacyclins – die durch die niedrige Dosierung eigentlich verhindert werden sollte – widerspiegeln könnte, da ASS in dieser Subgruppe stärker bioverfügbar ist.

Viele Fragen bleiben offen

„Die Analyse lässt viele Fragen offen“, sagt Laufs. Es sei nicht nur schwer zu verstehen, weshalb leichtere Menschen nicht von der höheren ASS-Dosierung profitierten. Auch dass ASS mit einer höheren Fatalitätsrate bei einem kardiovaskulären Ereignis möglicherweise sogar einen schädlichen Effekt habe, sei wenig plausibel. Und weshalb sinke der Schutzeffekt von ASS ab einem Gewicht von 90 kg wieder etwas ab? Und wie sieht es bei wirklich adipösen Menschen aus?

 
Es ist schwierig aus diesen Ergebnissen eine Empfehlung für eine maßgeschneiderte ASS-Therapie abzuleiten. Prof. Dr. Ulrich Laufs
 

Der Leipziger Kardiologe gibt außerdem zu bedenken, dass all diese Ergebnisse auf einer sehr kleinen Zahlen basieren. Die Analyse erfasse zwar mehr als 117.000 Menschen, doch die Zahl der Krankheitsereignisse bewegte sich lediglich im dreistelligen Bereich.

„Es ist schwierig aus diesen Ergebnissen eine Empfehlung für eine maßgeschneiderte ASS-Therapie abzuleiten“, so Laufs. Die Analyse generiere die Hypothese, dass sich durch eine Anpassung an das Körpergewicht die Effektivität von ASS in der Primärprävention verbessern ließe. Doch es seien – und dies betonen auch Theken und Grosser – prospektive Studien notwendig, um herauszufinden, ob es in der klinischen Versorgung einen Platz für eine maßgeschneiderte Primärprävention mit ASS gibt.

 

Kommentar

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