G-BA: Die extrakorporale Stoßwellentherapie bei Fersenschmerz wird Kassenleistung

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

17. Juli 2018

Stechende Schmerzen beim Auftreten und keine sichtbare Veränderung am Fuß – dann liegt wahrscheinlich eine Plantarfasziitis vor, eine Gewebeveränderung in der Sehnenplatte der Fußsohle. Dagegen helfen kann, vor allem wenn das Leiden chronisch ist, die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT).

Der Gemeinsame Bundeausschuss (G-BA) hat nun entschieden, dass diese Therapie ab sofort zur Kassenleistung wird. In einer Pressemitteilung, die Medscape vorliegt, begrüßt die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e.V. (DEGUM) die G-BA-Entscheidung.

Eine Plantarfasziitis verursacht einen starken Fersenschmerz. „In Anbetracht der Erkrankungshäufigkeit und weil viele Patienten sogar bis zu 10 Jahre mit diesen Fersenschmerzen leben müssen – was ihre Lebensqualität erheblich einschränkt – begrüßen wir die G-BA-Entscheidung zur Erstattung der ESWT“, kommentiert Dr. Rainer Berthold, stellvertretender Leiter des Arbeitskreises Bewegungsorgane der DEGUM und niedergelassener Orthopäde.

Stoßwellentherapie ist letzte Therapiemöglichkeit vor der Operation

Eine Plantarfasziitis entsteht, wenn der Fuß längerfristig stark belastet wird und sich die Sehnen an der Fußsohle im Bereich der Ferse entzünden. Ursache sind oft starkes Übergewicht, das Tragen von Schuhen mit harten Absätzen, Überbelastung beim Sport, stehende Berufe, eine genetisch bedingte Verkürzung des Waden- oder Oberschenkelmuskels oder ein Hohl- beziehungsweise Plattfuß.

Typisch ist der Anlaufschmerz in der Ferse bei den ersten morgendlichen Schritten und nach längerem Sitzen. Der Schmerz an der medio-plantaren Ferse („loco tipico“) wird als stechend beschrieben. Er bessert sich häufig nach einigen Schritten oder im Laufe des Tages. Häufig tritt eine Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk auf. Patienten klagen im Erkrankungsverlauf über einen dumpfen Schmerz unterschiedlicher Lokalisation, der teilweise auch in Ruhe besteht.

Laut der AOK leiden bis zu 10% der Deutschen an dauerhaftem Fersenschmerz. Bei einigen Patienten halten die Beschwerden trotz konservativer therapeutischer Maßnahmen an und können zu Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten führen, so die Krankenkasse. Hausärzte sind häufig die erste Anlaufstelle, wenn ein Patient unter Fersenschmerz leidet, erklärt Vincent Jörres, Sprecher des Hausärzteverbandes, auf Nachfrage von Medscape.

Zumal „Störungen des Bewegungsapparates, zu denen auch Fersenschmerzen zählen, ja in das Portfolio von Allgemeinmedizinern gehören“, so Jörres. Zur weitergehenden Therapie wird dann aber in der Regel an einen Orthopäden überwiesen.

Ohnehin darf die ESWT nur von Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie und Fachärzten für Physikalische und Rehabilitative Medizin durchgeführt werden, betont Jörres und verweist auf den G-BA-Beschluss.

Die KBV stellt klar, dass die extrakorporale Stoßwellentherapie bei Patienten angewendet wird, die über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten unter Fersenschmerz bei Fasciitis plantaris leiden und dadurch in ihrer gewohnten körperlichen Aktivität einschränkt sind.

Während dieser Zeit müssen unterschiedliche konservative Therapieansätze versucht worden sein – sowohl pharmakologische Therapie als auch nicht-pharmakologische Maßnahmen wie Schonung, Dehnübungen und Verordnung von Einlagen. Nur wenn diese Maßnahmen nicht zu einer relevanten Besserung geführt haben, darf die ESWT angewandt werden.

Die Extrakorporale Stoßwellentherapie gilt für rund 10% der Patienten als letzte Therapiemöglichkeit, bevor es zu einer Operation kommt, erklärt Berthold. Bei der ESWT bewirken die Ultraschall-Stoßwellen eine mechanische Reizung der Plantar-Aponeurose am kalkanearen Ursprung. Diese Reizung verursache Mikrorisse, die einen Heilungsprozess des Körpers auslösen und die Durchblutung erhöhen solle. Zudem wirkt die ESWT oft schon während der Anwendung schmerzstillend.

„Da die Behandlungskosten im Vergleich zu den sonst üblichen Pauschalen der gesetzlichen Krankenversicherung relativ hoch sind, hat der G-BA nun entschieden, dass nur chronisch Erkrankte und Patienten, die auf andere konservative Maßnahmen nicht ansprechen, eine Erstattung durch die Krankenkasse erhalten“, erklärt Berthold.

Er kritisiert, dass eine ESWT deshalb erst nach 6 Monaten infrage kommt: „Wir riskieren damit, dass diese Patienten über die Plantarfasziitis hinaus noch einen größeren Fersensporn entwickeln und Zeiten unnötiger Arbeitsunfähigkeit hinzukommen“, warnt er.

Da die Behandlungskosten … relativ hoch sind, hat der G-BA nun entschieden, dass nur chronisch Erkrankte und Patienten, die auf andere konservative Maßnahmen nicht ansprechen, eine Erstattung durch die Krankenkasse erhalten. Dr. Rainer Berthold

Ultraschall ist die schonendste und günstigste Diagnosemaßnahme

Die DEGUM betont, dass bei der Diagnose und Therapie der Ultraschall-Anwender eine Schlüsselrolle einnehme, die der G-BA in seinem Beschluss aber nicht berücksichtigt habe. Ultraschall sei die schonendste und günstigste Diagnosemaßnahme, sie sollte aber, so die DEGUM, durch einen ausgewiesenen Ultraschall-Spezialisten erfolgen.

„Nur ein erfahrener Sonografie-Spezialist kann zum Beispiel bei beidseitigem Befall eine generalisierte Enthesiopathie rheumatischer Genese – also eine schmerzhafte Erkrankung des Sehnenansatzes – schnell erkennen und so eine nicht sinnvolle Behandlung vermeiden“, erklärt Berthold.

„Die Plantarfaszie – also die Sehnenplatte an der Unterseite des Fußes – hat bei einem gesunden Menschen eine Dicke von 3 bis 4 Millimetern, während bei einer Plantarfasziitis die Faszienschichten oft auf 7 bis 10 Millimeter verdickt sind.“

Auch diffuse hypoechogene Strukturen, die als Ödeme aufgrund von kleinsten Rissen interpretiert werden – im Ultraschall dunkel dargestellte Flächen – könne der Spezialist erkennen.

„Der Erfolg einer ESWT-Therapie hängt ebenso wie die Diagnostik stark vom Anwender ab“, betont Berthold. Der Experte empfiehlt deshalb, sich an DEGUM-zertifizierte Orthopäden zu wenden, die Erfahrungen mit dieser Therapie haben.

Denn es komme bei der ESWT neben Dauer, Intensität und Frequenz auch auf die exakte Applikation der Stoßwellen an. „Es gibt bislang kein einheitliches Behandlungsschema bei der Stoßwellentherapie. Daher ist es wichtig, dass der behandelnde Arzt langjährige Erfahrungen vorzuweisen hat“, so Berthold abschließend.

Der Erfolg einer ESWT-Therapie hängt ebenso wie die Diagnostik stark vom Anwender ab. Dr. Rainer Berthold

Das BMG prüft jetzt zunächst den Beschluss. Wird er nicht beanstandet, tritt er einen Tag nach seiner Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft. Danach hat der Bewertungsausschuss bis zu 6 Monate Zeit, die Vergütung dieser neuen Leistung festzulegen. Erst dann kann sie vom Patienten als abrechnungsfähige vertragsärztliche Leistung in Anspruch genommen werden.

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