Immer mehr künstliche Kniegelenke: Report kritisiert finanzielle Anreize für Kliniken – „Appell an Kostenträger“

Heike Dierbach

Interessenkonflikte

28. Juni 2018

Wird in Deutschland zu schnell ein künstliches Kniegelenk eingesetzt? Das legt ein Report nahe, den die Bertelsmann Stiftung gemeinsam mit dem Science Media Center Germany veröffentlicht hat [1]. Er kritisiert vor allen die Zunahme von Knieprothesen bei Jüngeren: In der Gruppe der Unter-60-Jährigen sind die jährlichen Operationszahlen zwischen 2013 und 2016 um 23% gestiegen. Als Grund vermuten die Autoren um Meike Hemschemeier unter anderem finanzielle Anreize durch die gestiegene Fallpauschale.

Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU), die Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik (AE), die Deutsche Kniegesellschaft (DKG) und der Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU) reagieren ambivalent auf die Kritik. In einer gemeinsamen Presseerklärung unterstützten sie den Report zwar „in weiten Teilen“ und sehen ihn als „‚Weckruf‘ für die Gesundheitspolitik“. Allerdings liege der deutsche Zuwachs international durchaus im Durchschnitt. Man arbeite auch bereits daran, durch Zertifizierungen für Kliniken die Behandlungsqualität zu verbessern und unnötige Operationen zu vermeiden, heißt es.

In Bayern wird viel mehr operiert als in Berlin

Für den Report hat das Science Media Center (SMC) Daten des Statistischen Bundesamtes analysiert. Über alle Altersgruppen hat der Einsatz von Knieprothesen demnach von 2013 bis 2016 um 18% zugenommen, von 143.000 auf 169.000 Operationen. Dabei zeigten sich in der aktuellen Häufigkeit große regionale Unterschiede. Spitzenreiter sind derzeit Bayern mit 260 und Thüringen mit 243 Operationen je 100.000 Einwohner (im Jahr 2016). Am wenigsten operiert wird in Berlin (153) und Mecklenburg-Vorpommern (164).

 
Es würde auch dazu führen, dass eine große Zahl von Kliniken den Markt der Knieprothetik verlassen müssen und der Kampf um die Patienten damit nachlässt. Meike Hemschemeier und Kollegen
 

Auf der Suche nach den Gründen für den Zuwachs und für die unterschiedliche Verteilung haben die Autoren Interviews mit Fachärzten für Orthopädie, Krankenkassen- und Klinik-Vertretern, Gesundheitsökonomen und Klinik-Controllern geführt. Dabei zeigten sich verschiedene Faktoren, die den Anstieg möglicherweise verursachen. So hat offenbar die gestiegene Fallpauschale, die Operationen für Kliniken finanziell sehr lukrativ macht, großen Einfluss auf die Entscheidung pro oder contra Prothese. „Zwei der Klinik-Fachärzte für Orthopädie beschrieben, dass ihre Abteilungen innerhalb der Kliniken als ‚Cash Cow‘ gehandelt würden, die die Aufgabe habe, Defizite aus anderen Abteilungen auszugleichen“, berichten die Autoren des Reports.

Auch die Patienten selbst fragten mehr nach einem künstlichen Gelenk und erhofften sich viel davon. „Ein niedergelassener Orthopäde erklärte, dass viele seiner Patienten einen höheren Anspruch an ihre Fitness und Mobilität hätten als noch vor einigen Jahren. Die Gelenkprothese gehöre inzwischen ganz selbstverständlich zur Lebensplanung dazu.“

Und nicht zuletzt hätten niedergelassene Ärzte oft kein ausreichendes Budget für die konservative, Knie-erhaltende Therapie mit Bewegungstraining, Schmerzmitteln und Gewichtsabnahme. So bekämen die Patienten beispielsweise nicht die eigentlich nötige Stundenzahl für Physiotherapie verordnet. „Die teuren Operationen aber würden anstandslos bezahlt.“

 
Bei diesem Modell arbeiten Orthopäden und Physiotherapeuten eng mit dem Patienten zusammen, um eine Operation hinauszuzögern oder zu vermeiden. Dr. Johannes Flechtenmacher
 

Mehr Geld für Knie-erhaltende Therapien gefordert

Dementsprechend fordern die Autoren, konservative Therapien besser zu vergüten und den Patienten besser aufzuklären, wie er sein Knie erhalten kann und welche Risiken mit einer Operation verbunden sind. Denn Jüngere haben ein erhöhtes Risiko, dass die Prothese nicht hält und sie später erneut operiert werden müssen.

Zudem sollten nur solche Kliniken die Operation anbieten dürfen, die eine jährliche Mindestzahl erreichen, so der Report: „Es würde auch dazu führen, dass eine große Zahl von Kliniken den Markt der Knieprothetik verlassen müssen und der Kampf um die Patienten damit nachlässt.“

Gestiegene Fallzahlen hingen mit demografischem Wandel zusammen

Die Fachgesellschaften relativieren in ihrer Stellungnahme die gestiegenen Fallzahlen: Im Verlauf seit 2009 betrage der Zuwachs nur 8%. „Die wichtigste Ursache dafür ist der demografische Wandel“, sagt Prof. Dr. Klaus-Peter Günther, geschäftsführender Direktor des UniversitätsCentrums für Orthopädie und Unfallchirurgie am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus in Dresden: „Hier würden eigentlich noch höhere Zahlen zu erwarten sein, denn Deutschland liegt im Altersdurchschnitt der Bevölkerung weltweit in einer Spitzengruppe.“

 
Ist eine Operation unumgänglich, sollten Patienten spezialisierte Kliniken mit hohen Fallzahlen auswählen. Meike Hemschemeier und Kollegen
 

Zudem hätten sich die Ergebnisse der Operationen in den letzten Jahren verbessert, weshalb auch Jüngere nun diese Leistung nachfragten, um wieder „voll funktionstüchtig“ zu werden. „Konservative Maßnahmen können dies in dieser Altersgruppe meist nicht im gewünschten Umfang leisten“, sagt Günther. Richtig sei aber, dass Knie-erhaltende Therapien zu gering vergütet würden und umgekehrt die Fallpauschalen einen Anreiz für Operationen böten: „Dann ist die frühere Entscheidung zum Kunstgelenkersatz keine Überraschung.“

Zertifizierung soll Behandlungsqualität sichern

Dass es anders geht, zeigten Selektivverträge, durch die Patienten bestimmter Kassen eine intensivere konservative Therapie erhalten. „Bei diesem Modell arbeiten Orthopäden und Physiotherapeuten eng mit dem Patienten zusammen, um eine Operation hinauszuzögern oder zu vermeiden“, sagt Dr. Johannes Flechtenmacher, BVOU-Präsident und niedergelassener Facharzt am Ortho-Zentrum in Karlsruhe. „So schöpfen Patienten oft erst wieder Hoffnung, mit ihren Beschwerden und Schmerzen gut leben zu können – auch ohne eine Operation.“ Doch diese Behandlung stehe eben bisher nicht für alle Patienten zur Verfügung. Flechtenmacher versteht den Bertelsmann-SMC-Report daher auch als „Appell an die Kostenträger“.

Die Fachgesellschaften verweisen auf die Initiative „EndoCert“, die DGOOC, AE und BVOU im Jahr 2012 gestartet haben. Sie vergibt Zertifizierungen für Kliniken, die bestimmte Qualitätskriterien erfüllen. Dadurch soll sichergestellt werden, „dass durch eine ausführliche ärztliche Beratung die Entscheidung zur Operation nicht zu früh getroffen wird und zuvor eine angemessene konservative Behandlung erfolgt ist.“

Bundesweit sind bisher 547 Kliniken zertifiziert. Das ist nur die Hälfte der 1.074 Häuser, die Knieprothesen-Operationen anbieten. Auch der Report empfiehlt: „Ist eine Operation unumgänglich, sollten Patienten spezialisierte Kliniken mit hohen Fallzahlen auswählen.“

 

Kommentar

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