Ultraschall-Screening der Bauchaorta für ältere Männer – schwedische Daten stellen Nutzen neuer Gesundheitsleistung infrage

Michael van den Heuvel

Interessenkonflikte

27. Juni 2018

Seit Beginn des Jahres 2018 haben gesetzlich versicherte Männer ab einem Alter von 65 in Deutschland Anspruch auf ein einmaliges Ultraschall-Screening zur Früherkennung von Bauchaorten-Aneurysmen. Auf Basis einer Kohortenstudie folgern Dr. Minna Johansson und ihre Kollegen jetzt, solche Screenings hätten die Mortalität nicht verringert. Gleichzeitig komme es zu Übertherapien inklusive medizinischer Komplikationen [1]. Johansson forscht am Department of Public Health and Community Medicine, Institute of Medicine, Universität Göteborg.

„Schweden hat eine der besten Datengrundlagen zum Thema, da alle gefäßchirurgischen Eingriffe im Swedish Vascular Registry, kurz Swedvasc, erfasst werden“, sagt Prof. Dr. Hubert Schelzig zu Medscape. Er ist Direktor der Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie der Universitätsklinik Düsseldorf. „Johanssons Zahlen spiegeln wider, was ich erwarten würde. Die Folgerungen sind für mich aber 5 Jahre zu früh und momentan nicht haltbar.“

 
Johanssons Zahlen spiegeln wider, was ich erwarten würde. Die Folgerungen sind für mich aber 5 Jahre zu früh und momentan nicht haltbar. Prof. Dr. Hubert Schelzig
 

Sein Fazit: „Man muss sehen, welche Unterschiede in 10 bis 15 Jahren zu finden sind.“ Trotzdem sei die Veröffentlichung wichtig, weil sie gut zur fachlichen Diskussion passe: „Untersuchen wir die richtige Personengruppe, und wann sollten wir mit dem Screening beginnen?“, fragt Schelzig.

Hohe Mortalität, geringes OP-Risiko

Der Experte warnt aus mehreren Gründen davor, Screening-Programme momentan infrage zu stellen: „Bei einer Ruptur sterben je nach Versorgungssituation 7 bis 9 von 10 Patienten.“ Weltweit führe dies zu rund 175.000 Todesfällen pro Jahr. „Die Erkrankung ist im Stadium der Ruptur schwer zu behandeln“, sagt Schelzig. „Das Screening funktioniert laut der Studie offensichtlich, man hat neue Erkrankungen entdeckt.“

Elektive Eingriffe seien mit Mortalitäten von nur 1 bis 3% verbunden, verglichen mit etwa 80% bei der Ruptur. Dieser Blickwinkel fehle in der Arbeit, es seien auch keine Gefäßchirurgen beteiligt gewesen. Außerdem sei nicht zwischen Eingriffen bei infrarenalen, thorako-abdominellen und juxtarenalen Aneurysmen unterschieden worden; diese gingen mit unterschiedlichen Risiken einher.

Schelzig sieht aber noch ein weiteres Argument für Screening-Programme: „Bei Männern treten ab 75 Jahren vermehrt Bauchaorten-Aneurysmen auf. Finden wir Aneurysmen früher, operieren wir Patienten in einem weitaus besseren Allgemeinzustand.“

Screening bringt statistisch betrachtet derzeit keinen Mehrwert

Johansson und ihre Kollegen haben sich gefragt, welchen Benefit Screening-Programme für Schweden bieten. Ihre Kohorte umfasste Daten von 25.265 Männern über 65 Jahren. Sie wurden zwischen 2006 und 2009 zum Screening eingeladen. Zum Vergleich zog die Forscherin eine Kohorte mit 106.087 Männern im gleichen Alter heran. Ihr methodisches Vorgehen war möglich, da Schweden entsprechende Vorsorgeuntersuchungen nicht sofort landesweit, sondern sukzessive zwischen 2006 und 2015 eingeführt hat. Hinzu kamen gesundheitliche Aufzeichnungen aller Männer zwischen 40 und 99 Jahren zwischen dem 1. Januar 1987 und dem 31. Dezember 2015, um Hintergrundtrends zu untersuchen.

 
Finden wir Aneurysmen früher, operieren wir Patienten in einem weitaus besseren Allgemeinzustand. Prof. Dr. Hubert Schelzig
 

Zwischen den Jahren 2000 und 2015 sank bei schwedischen Männern die Mortalität in Zusammenhang mit Aneurysmen der Bauchaorta von 36 auf 10 pro 100.000 Einwohner. Untersucht wurde der Altersbereich zwischen 65 und 74 Jahren. „Die Mortalität ist um über 70 Prozent zurückgegangen, und dieser Trend wurde sowohl in gescreenten als auch in nicht gescreenten Landkreisen beobachtet“, sagt Johansson. Sie fand keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen.

Verhältnis zwischen Nutzen und Risiken

„Wenn das Screening-Programm überhaupt Auswirkungen auf den Rückgang hatte, war es sehr gering“, ergänzt die Erstautorin. „Dieser sehr positive Rückgang der Sterblichkeit ist wahrscheinlich auf einen Rückgang des Rauchens zurückzuführen.“ Wie Medscape berichtet hat, steigt das Risiko tödlicher Rupturen mit dem Zigarettenkonsum.

Insgesamt habe sich das Verhältnis von Nutzen und Schaden verschlechtert, berichtet Johansson:

  • 10.000 Männer müssen zum Screening eingeladen werden, um 2 Todesfälle durch Bauchaorten-Aneurysmen zu vermeiden.

  • Gleichzeitig erhalten 49 Männer eine Diagnose, die möglicherweise nie gesundheitliche Probleme gehabt hätten. 

  • 19 von ihnen unterziehen sich präventiven Eingriffen, von denen sie nicht profitieren, die ihnen aber im schlimmsten Fall schaden.

Als Alternative bringt die Autorin Screenings, an denen nur Männer mit hohem Risiko teilnehmen, ins Gespräch. Das könnten starke Raucher, ehemalige Raucher oder Menschen mit familiär erhöhten Risiken sein. „Eine weitere Option besteht darin, sich stärker auf die Reduzierung des Rauchens in der Bevölkerung zu konzentrieren“, so Johansson. Sie fordert, das schwedische Programm zu überarbeiten: Künftig sollen Männer über Risiken besser informiert werden.

Kurzes Follow-up als größte Schwäche

In einem Editorial kommentiert Stefan Acosta von der Lund Universität in Malmö die Studie [2]. Als größten Kritikpunkt bewertet er das kurze Follow-up von 6 Jahren. „Der Artikel hätte davon profitiert, eine wichtige Veröffentlichung von Wanhainen und der Swedish Aneurysm Group zu berücksichtigen“, schreibt Acosta. Die Autoren hätten gezeigt, dass Programme zum Screening auf Bauchaorten-Aneurysmen mindestens 10 Jahre laufen sollten, um „solide Daten für Änderungen der Mortalität zu haben“.

 
Eine weitere Option besteht darin, sich stärker auf die Reduzierung des Rauchens in der Bevölkerung zu konzentrieren. Dr. Minna Johansson
 

Auch die sinkende Zahl an Autopsien bei schwedischen Männern zwischen 65 und 74 Jahren sieht Acosta kritisch. Damit sei es kaum mehr möglich, Todesfälle durch Rupturen außerhalb von Kliniken zu erfassen. Und nicht zuletzt rät der Editorialist, den Nikotinkonsum als Risikofaktor stärker zu betrachten. Rauchten in den 1970er-Jahren noch 44% aller Schweden, waren es in 2010 nur noch 15%. Dies sei der Hauptgrund, um niedrigere Inzidenzen und Mortalitäten beim Bauchaorten-Aneurysma zu erklären, so Acosta.

 

Kommentar

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