Die Auswahl des Biologikums entscheidet über die Chancen auf klinische Remission und niedrige Krankheitsaktivität – und zwar sowohl in der Erst- als auch Zweitlinien-Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA). Zu diesem Fazit kommt eine vorläufige Nutzenbewertung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) [1]. Doch es mangelt an direkten Vergleichsstudien, so dass sich nicht für alle Biologika und nur wenige patientenrelevante Endpunkte überhaupt Aussagen treffen lassen, kritisiert das IQWiG.
Die ersten Biologika zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis sind vor 18 Jahren zugelassen worden. Inzwischen stehen 9 verschiedene Substanzen für die Therapie zur Verfügung: Abatacept, Adalimumab, Anakinra, Certolizumab Pegol, Etanercept, Golimumab, Infliximab, Rituximab und Tocilizumab.
Bereits 2013 hatte das IQWiG eine Nutzenbewertung von 9 Biologika – damals in der Zweitlinien-Therapie – vorgelegt. Nun hat es die Substanzen auch im Hinblick auf die Erstlinien-Therapie überprüft.
In der Erstlinie
Für die Erstlinien-Therapie – ohne Methotrexat-Vorbehandlung – konnte eine Netzwerk-Metaanalyse von 17 Studien durchgeführt werden. Im Hinblick auf das Therapieziel ‚klinische Remission‘ ergab sie keinen Anhaltspunkt für einen höheren oder geringeren Nutzen bzw. Schaden eines Biologikums gegenüber einem anderen der 8 Biologika.
Dagegen zeigten sich bei einigen Biologika Unterschiede hinsichtlich des Endpunktes ‚niedrige Krankheitsaktivität‘:
Die Wahrscheinlichkeit, eine niedrige Krankheitsaktivität zu erreichen, ist mit Adalimumab und Etanercept besser als mit Certolizumab Pegol und Tocilizumab.
Für die anderen Biologika gab es wieder keinen Anhaltspunkt, dass eines mit einem höheren oder geringeren Nutzen bzw. Schaden verbunden ist als ein anderes.
Wenn Methotrexat versagt
Wenn eine Monotherapie mit Methotrexat nicht den gewünschten Erfolg bringt oder gar nicht wirkt, kann in der Zweitlinie eine Kombinationstherapie aus Methotrexat und einem Biologikum erfolgen.
Hier gilt laut der Nutzenbewertung des IQWiG, der eine Analyse von 33 Studien zugrunde liegt, Folgendes:
Es gibt Anhaltspunkte, dass sich mit Abatacept, Adalimumab, Certolizumab Pegol und Golimumab der Endpunkt klinische Remission besser erreichen lässt als mit Anakinra.
Beim Endpunkt niedrige Krankheitsaktivität schneiden Abatacept, Adalimumab und Infliximab besser ab als Anakinra.
Außerdem hat Golimumab im Vergleich zu Anakinra offenbar einen positiven Effekt auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität.
Unter Certolizumab Pegol ist häufiger mit schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen, Therapieabbrüchen wegen unerwünschten Ereignissen, Infektionen und schwerwiegenden Infektionen zu rechnen als unter Abatacept, Adalimumab, Anakinra, Golimumab und Infliximab.
Und auch Adalimumab und Golimumab schnitten in Vergleichsstudien bei einem Endpunkt schlechter ab, nämlich den schwerwiegenden Infektionen, jeweils im Vergleich zu Infliximab.
Große Auswahl bei Zweit-Biologika
Und auf welches Biologikum (in Kombination mit Methotrexat) sollte gewechselt werden, wenn ein anderes versagt hat? Eine Empfehlung zu dieser Fragestellung lässt sich aus der Nutzenbewertung des IQWiG nicht ableiten.
Weder was die klinische Remission anbelangt, noch für irgendeinen anderen Endpunkt gibt es für eines der Biologika Hinweise auf einen höheren oder geringeren Nutzen beziehungsweise Schaden gegenüber den anderen Biologika.
Offene Fragen
Während die Datenlage zumindest noch ausreicht, um festzustellen, dass eigentlich alle Biologika gleich gut als Zweit-Biologikum geeignet sind, gilt dies für viele andere Fragestellungen nicht. Aufgrund der unzureichenden Datenlage lässt sich nicht sagen, welches Biologikum in Kombination mit Methotrexat nach Methotrexat-Versagen und Vorbehandlung mit weiteren konventionellen, synthetisch hergestellten krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD) eingesetzt werden sollte.
Und auch die Frage, zu welchem Biologikum in der Erst- oder Zweitlinien-Therapie gegriffen werden sollte, wenn der Patient Methotrexat nicht verträgt, lässt sich auf Basis der aktuellen Datenlage nicht beantworten.
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Diesen Artikel so zitieren: Rheumatoide Arthritis: IQWiG bewertet Biologika – und findet in einigen Endpunkten Unterschiede - Medscape - 25. Jun 2018.
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