Darmkrebs-OP: Intervalle zur Nachkontrolle von 6 auf 12 Monate anheben? 2 Studien liefern „beträchtliche Evidenz“

Heike Dierbach

Interessenkonflikte

14. Juni 2018

Wie oft sollten Patienten nach einer Darmkrebs-Operation auf Tumorrezidive kontrolliert werden? Die aktuelle S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom empfiehlt unter anderem, in den ersten 2 Jahren alle 6 Monate auf das Carcino-Embryonale Antigen (CEA) zu testen. 2 aktuelle JAMA-Studien zeigen jetzt, dass ein Kontrolltermin pro Jahr vermutlich ausreicht [1,2]. Kürzere Intervalle wirken sich demnach weder positiv auf die Entdeckung neuer Tumoren noch auf die Überlebensrate aus.

Evidenz für Kontroll-Intervalle bisher unklar

Darmkrebs ist in Deutschland bei Männern die dritthäufigste und bei Frauen die zweithäufigste Krebserkrankung. Bei frühzeitiger Diagnose können bis zu 90% der Patienten geheilt werden. Die Früherkennung ist also entscheidend – in der gesunden Bevölkerung, aber auch bei Patienten, die schon einmal erkrankt waren. Sie haben in den folgenden 5 Jahren ein erhöhtes Risiko, ein Rezidiv zu entwickeln, und sollten daher regelmäßig untersucht werden.

Doch wie regelmäßig und was soll kontrolliert werden? Die S3-Leitlinie empfiehlt neben der CEA-Bestimmung eine Koloskopie ein Jahr nach der OP (und ab dann alle 5 Jahre) sowie einen jährlichen Ultraschall des Bauchraums. Eine Röntgenaufnahme des Thorax „kann“ 1x pro Jahr bei einem Rektumkarzinom im Stadium 2 und 3 durchgeführt werden.

Die Evidenz dieser Maßnahmen war bislang nicht eindeutig belegt. Auch die Patientenleitlinie „Darmkrebs im fortgeschrittenen Stadium“ räumt ein: „Es konnten (…) keine hochwertigen Studien gefunden werden, die Untersuchungen oder Zeitabstände für die Nachsorge von Menschen mit Darmkrebs im späten Stadium gezielt miteinander verglichen haben.“  

Diese Lücke versuchen nun die beiden JAMA-Studien zu schließen. Die erste von Dr. Rebecca Snyder und Kollegen untersuchte retrospektiv eine Kohorte von 8.529 Patienten in den USA, die 2006 und 2007 wegen Darmkrebs im Stadium 1, 2 oder 3 operiert und in verschiedenen Nachsorgezentren weiter betreut worden waren.

Die Zentren arbeiteten mit unterschiedlich langen Kontrollintervallen, woraus die Autoren eine Einteilung in 2 Gruppen berechneten: „Kontrolle mit hoher Intensität“ und „Kontrolle mit niedriger Intensität“.

Über 3 Jahre hinweg wurden die beiden Kontrollmethoden CEA-Testung (hohe Intensität: 4,3 Tests, niedrige Intensität: 1,6 Tests) und bildgebende Verfahren (2,9 vs 1,6 Untersuchungen) wie Computer-Tomographie (CT), Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) und Positronen-Emissions-Tomographie (PET) untersucht.

Gemessen wurde der Effekt auf die Endpunkte:

  • Zeit bis zur Entdeckung eines neuen Tumors,

  • Rate erneuter Operationen,

  • und Überlebensrate.

 
Es gibt nun beträchtliche Evidenz, dass Kontrollen durch bildgebende Verfahren und CEA-Tests mehr als einmal pro Jahr nicht viel bringen, um die Überlebensrate zu steigern. Prof. Dr. Hanna K. Sanoff
 

Bei keinem Endpunkt zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Die Autoren leiten daraus die Überlegung ab, ob die US-Leitlinien „nicht ein Zuviel an Tests empfehlen“. Sie sehen zum Beispiel alle 6 Monate ein CT vor.

2 Untersuchungen in 3 Jahren ausreichend

Die 2. Studie vom Team um Dr. Peer Wille-Jørgensen untersuchte 2.509 Patienten in Dänemark, Schweden und Uruguay, die zwischen 2006 und 2010 wegen Darmkrebs (Stadium 1 und 2) operiert wurden. Die Probanden wurden zufällig in 2 Gruppen eingeteilt:

  • Kontrolle mit hoher Intensität: CT von Thorax und Bauchraum sowie ein CEA-Test in den Monaten 6, 12, 18, 24 und 36 nach der Operation

  • Kontrolle mit niedriger Intensität: die gleichen Untersuchungen, aber nur nach 12 und 36 Monaten

Endpunkte waren die generelle 5-Jahres-Überlebensrate, die Sterblichkeit aufgrund von Darmkrebs sowie die Rate neu entdeckter Tumoren.

Auch in dieser Studie fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. In der Hoch-Intensität-Gruppe wurden zwar einige Tumoren früher entdeckt. Dies hatte aber keine Auswirkung auf die Überlebensrate.

In einem Editorial weist Prof. Dr. Hanna K. Sanoff [3], Clinic Medical Director des North Carolina Cancer Hospital, zwar auf einige Schwächen der Studien hin. So könne die Untersuchung von Wille-Jørgensen nicht wirklich als kontrolliert-randomisierte Studie (RCT) gelten, sondern nur als „pragmatischer RCT“, unter anderem weil die Einschluss-Kriterien für die Patienten nicht streng genug gewesen seien.

Bei der Arbeit von Snyder wiederum handele es sich nur um eine Beobachtungsstudie: „Weil die Zuteilung zur Behandlungsgruppe nicht zufällig erfolgte, ist die Gefahr von verzerrenden Einflüssen größer.“

Dennoch seien die Ergebnisse der Studien bedeutsam, denn „echte“ RCTs ließen sich auf diesem Gebiet schwer realisieren.

Sanoff resümiert: „Es liegt nun eine beträchtliche Evidenz vor, dass Kontrollen durch bildgebende Verfahren und CEA-Tests mehr als einmal pro Jahr nicht viel bringen, um die Überlebensrate zu verbessern.“ Grund sei möglicherweise, dass ein erneuter Krebs, auch wenn er früher entdeckt würde, so aggressiv sei, dass er nicht mehr heilbar ist. Sanoff empfiehlt, bestehende Leitlinien in diesem Sinne zu überprüfen.

 

Kommentar

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