WAKE-UP: Auch nach Schlaganfall im Schlaf kann die Lyse eine Option sein – MRT-Diagnostik macht es möglich

Julia Rommelfanger

Interessenkonflikte

12. Juni 2018

Erstmals ist es Wissenschatlern gelungen, mittels MRT-Diagnostik Schlaganfall-Patienten auszuwählen, die von einer Thrombolyse profitieren, obwohl der genaue Zeitpunkt des Schlaganfalls nicht bekannt war.

Das sei vor allem wichtig für Schlaganfall-Patienten, die erst beim Aufwachen erste Anzeichen ihres Infarkts bemerken, schreiben die Autoren der internationalen randomisierten, Placebo-kontrollierten Studie, die dementsprechend das passende Akronym WAKE-UP trägt, unter der Leitung von Wissenschaftlern des Universitätsklinikums Hamburg Eppendorf (UKE) im New England Journal of Medicine  [1].

Prof. Dr. Götz Thomalla

„Das positive Ergebnis der WAKE-UP-Studie ist ein großer Schritt zur weiteren Verbesserung der Behandlung von Schlaganfall-Patienten, da die Studie die Möglichkeit eröffnet, eine große Zahl von Patienten mit einer Thrombolyse zu behandeln, die bisher davon grundsätzlich ausgeschlossen waren“, sagt Prof. Dr. Götz Thomalla, Erstautor der Studie und Leitender Oberarzt in der Klinik für Neurologie des UKE. Eine Behandlung auf Basis der MRT-Bildgebung ohne Wissen um den Zeitpunkt des Symptombeginns stelle einen „Paradigmenwechsel für die Thrombolyse beim Schlaganfall dar.“

Prof. Dr. Wolf-Rüdiger Schäbitz

Auch Prof. Dr. Wolf-Rüdiger Schäbitz, Chefarzt der Klinik für Neurologie am Evangelischen Klinikum Bethel in Bielefeld und Pressesprecher der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG), misst der Studie sowie der MRT-Diagnose zur Identifizierung für eine Thrombolyse geeigneter Patienten große Bedeutung zu.

 
Die Studie eröffnet die Möglichkeit, eine große Zahl von Patienten mit einer Thrombolyse zu behandeln, die bisher davon grundsätzlich ausgeschlossen waren. Prof. Dr. Götz Thomalla
 

„Das Ergebnis ist sehr gut, und die Studie stellt für das Feld der Schlaganfall-Akutbehandlung und die Patienten einen großen Fortschritt und Meilenstein dar“, sagt Schäbitz im Gespräch mit Medscape. Jetzt müsse die klinische Umsetzung erfolgen, die einige Zeit dauern könne, ergänzt er.

MRT-Diagnostik bereits klinisch getestet

Die Wissenschaftler am UKE hatten die in der WAKE-UP-Studie angewendete MRT-Diagnostik, das so genannte „DWI-FLAIR-Mismatch“, bereits in mehreren Untersuchungen bei Patienten mit bekanntem Symptombeginn erprobt, erklärt Thomalla im Gespräch mit Medscape. „Es zeigt sich eine Schlaganfall-Läsion im diffusionsgewichteten Bild; nicht aber eine Gewebssignalveränderung in der FLAIR-Sequenz. Hier bildet sich die Netto-Wasserzunahme des Gewebes nach Schlaganfall, das vasogene Ödem, ab, das üblicherweise nach einigen Stunden sichtbar wird”, erklärt der Experte.

„Bei einem solchen ,Mismatch‘ zwischen sichtbarer Läsion im DWI und Fehlen deutlicher Veränderungen im FLAIR können wir also davon ausgehen, dass die Schlaganfall-Läsion ganz frisch ist, das heißt erst wenige Stunden besteht.” Die Ermittlung dieser beiden Befunde im MRT dauere nur etwa 10 Minuten, sagt Thomalla.

Bislang ist eine Thrombolyse-Therapie, bei der ein das Gerinnsel auflösende Medikament verabreicht wird, an strenge Indikationskriterien gebunden und nur innerhalb der ersten 4,5 Stunden nach Auftreten des Schlaganfalls zugelassen, das heißt also mit einem sicher bestimmbaren Beginn der Symptome.

Die Dauer der Symptome gebe ungefähr die Reversibilität des ischämischen Defizits wider, erklärt Dr. Tudor G. Jovin von der Schlaganfalleinheit der Neurologie am University of Pittsburgh Medical Center, Pennsylvania, USA, in einem Editorial zur WAKE-UP-Studie [2]. Das Mismatch-Muster, das die Wissenschaftler der Studie angewendet haben, sei jedoch ein noch besserer Indikator hierfür als das Zeitfenster alleine.

Eine solche Diagnosemöglichkeit ist wichtig, da bei mehr als 15% der Schlaganfall-Patienten, die in Deutschland behandelt werden, der Symptombeginn unklar ist; unter anderem dann, wenn der Schlaganfall im Schlaf auftritt, wie Schäbitz sagt.

Zwar praktizieren bereits viele Einrichtungen, unter anderem die Neurologie am Klinikum Bethel, die Thrombolyse-Behandlung auch außerhalb dieses Zeitfensters; allerdings basierend auf CT-Diagnostik. „Die primäre MRT-Diagnostik bei der Schlaganfall-Akutbehandlung ist aktuell in Deutschland nicht Standard“, erklärt er, vor allem, da die Vorbereitung für MRT deutlich länger dauere als für CT und Geräte sowie für die Diagnostik spezialisiertes Personal nicht allerorts und zu allen Zeiten, vor allem nicht in kleineren Zentren, verfügbar seien.

Patientenkreis für die Thrombolyse ausweiten

Ziel der WAKE-UP (Efficacy and Safety of MRI-based Thrombolysis in Wake-Up Stroke) Studie war es festzustellen, ob auch Patienten mit unbekanntem Symptombeginn, bei denen MRT-Aufnahmen einen vor kurzem aufgetretenen zerebralen Infarkt vermuten lassen, von einer Thrombolyse-Behandlung profitieren und so der Patientenkreis für diese Behandlung erweitert werden könne, erklären die Autoren.

 
Die Studie stellt für das Feld der Schlaganfall-Akutbehandlung und die Patienten einen großen Fortschritt und Meilenstein dar. Dr. Wolf-Rüdiger Schäbitz
 

In 70 spezialisierten Zentren in 8 Ländern haben Thomalla und seine Kollegen anhand von MRT-Bildgebung entschieden, ob Patienten mit klinischen Anzeichen eines meist leichten oder mittelschweren Schlaganfalls, aber unbekanntem Symptombeginn, für eine Thrombolyse-Behandlung mit intravenöser Alteplase-Gabe in Frage kamen.

Von den 503 auf diese Weise ausgesuchten Patienten hatten 89% den Schlaganfall im Schlaf erlitten und erst beim Aufwachen neurologische Defizite festgestellt. Zwischen dem Bemerken der ersten Symptome und der Thrombolyse lagen im Schnitt etwas mehr als 3 Stunden.

Aufgrund der Beendigung der finanziellen Unterstützung durch die Europäische Union, die auf 5 Jahre begrenzt war, wurde der Patienteneinschluss, der laut Thomalla länger gebraucht hatte als antizipiert war, nach 503 rekrutierten Patienten frühzeitig gestoppt. Anvisiert waren ursprünglich 800 Studienteilnehmer.

Behandlungserfolg trotz Studienstopp

Die bis dahin aufgenommenen Patienten wurden entweder für Alteplase-Therapie (0,9 mg/kg Körpergewicht) oder Placebo randomisiert. Trotz des frühzeitigen Rekrutierungsstopps zeigten die Alteplase-behandelten Patienten nach 90 Tagen deutlich bessere neurologische Werte. Zu diesem Zeitpunkt hatten 53% der mit dem Lytikum, jedoch nur 42% der mit Placebo behandelten Patienten den primären Endpunkt erreicht: eine Verbesserung der neurologischen Parameter (Werte 0 oder 1 auf einer Skala für neurologische Defizite (0=keine Defizite; 6=Tod).

Auch die Lebensqualität war nach 90 Tagen in der Alteplase-Gruppe höher als unter Placebo. Patienten mit Verschlüssen sehr großer Gefäße, für die eine Thrombektomie geplant war, wurden von der Studie ausgeschlossen.

 
Bei einem solchen ,Mismatch‘ zwischen sichtbarer Läsion im DWI und Fehlen deutlicher Veränderungen im FLAIR können wir also davon ausgehen, dass die Schlaganfall-Läsion ganz frisch ist. Prof. Dr. Götz Thomalla
 

Der in der Studie beobachtete Effekt sei deutlicher als erwartet ausgefallen, sagt Thomalla. „Wir erklären das dadurch, dass durch die MRT-Diagnostik wirklich nur sichere Schlaganfall-Patienten ausgewählt wurden, und keine ‚Stroke Mimics‘, also Patienten mit Erkrankungen, die in der Akutphase für einen Schlaganfall gehalten werden können, jedoch eine andere Ursache haben“, erklärt er.

Zwar traten in der Alteplase-Gruppe mehr Todesfälle (10 vs 3) und mehr intrakranielle Blutungen (2,0% vs 0,4%) auf. Diese Unterschiede waren jedoch erwartbar und „beeinflussen das positive Ergebnis nicht relevant, da wir – selbst unter der Tatsache leicht erhöhter Blutungsraten und Todesfälle – einen deutlichen Nettonutzen der Behandlung sehen“, sagt Thomalla.

Dies ändert sich jedoch, wenn das Zeitfenster zwischen Thrombolyse und Symptombeginn weiter wird: Denn dann steht dem deutlich erhöhten Blutungsrisiko mit dem starken Gerinnungshemmer kein entsprechend großer zu erwartender Nutzen durch die Reperfusion mehr gegenüber – das Hirngewebe ist bereits zu stark durch die Minderdurchblutung geschädigt, erklärt auch Schäbitz.

Wissenschaftler fordern Anpassung der Leitlinien

Co-Autor Prof. Dr. Christian Gerloff, Direktor der Klinik für Neurologie und Stellvertretender Ärztlicher Direktor des UKE, prophezeit weitreichende Auswirkungen der Erkenntnisse aus WAKE-UP auf die klinische Praxis: „Auf der Basis der Studienergebnisse werden wir in Zukunft bei vielen Schlaganfall-Patienten eine bleibende Behinderung abwenden können.“

Die WAKE-UP Studie habe den Nachweis erbracht, dass bei Schlaganfall-Patienten mit unklarem Symptombeginn eine MRT statt einer CT durchgeführt werden sollte, um deren Eignung für eine Thrombolyse festzustellen, ergänzt Thomalla. Man wisse nun, dass „dieses Vorgehen sicher und effektiv ist und hilft, bleibende Behinderungen und neurologische Symptome zu verhindern. Einen Nachweis für einen vergleichbaren Ansatz der Patientenauswahl mit CT gibt es bisher nicht.“ Wichtig für die Durchsetzung der MRT-Diagnostik sei jedoch „eine klare Empfehlung in den Leitlinien“.

 
Auf der Basis der Studienergebnisse werden wir in Zukunft bei vielen Schlaganfall-Patienten eine bleibende Behinderung abwenden können. Prof. Dr. Christian Gerloff
 

Etwas zurückhaltender äußert sich Prof. Dr. Armin Grau, Direktor der Neurologischen Klinik mit Klinischer Neurophysiologie und Stroke Unit am Klinikum Ludwigshafen und Vorsitzender der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), in einer Pressemitteilung: „Die Erkenntnisse der WAKE-UP-Studie in den praktischen Alltag zu übersetzen wird einige Anstrengung erfordern, da MRT-Untersuchungen deutschlandweit nicht die primäre Bildgebungsmodalität bei akutem Schlaganfall sind”, kommentiert er. „Dann steht einer breiten Nutzung nichts im Wege.“

Langfristig jedoch sollte sich die MRT-Diagnostik in den Leitlinien zur Schlaganfall-Behandlung wiederfinden und deutschlandweit Anwendung finden, bemerkt DSG-Pressesprecher Schäbitz gegenüber Medscape. „Nach dem Beweis der Effizienz in der WAKE-UP-Studie werden wir nicht darum herumkommen, die Prozesse auf den am UKE entwickelten Algorithmus umzustellen.“ Das werde aber dauern. „Die Chancen stehen jedoch gut. Denn wesentlich kompliziertere Therapieverfahren, die Thrombektomie etwa, sind ebenfalls Routine geworden.“

 

Kommentar

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.

wird bearbeitet....