Mit Fleiß gegen Hüftschmerz: Spezielle Übungen besser als Kortisonspritze, aber Therapietreue ist gefragt

Dr. Jürgen Sartorius

Interessenkonflikte

28. Mai 2018

Hüftschmerz ist oft Folge einer einseitigen Belastung der oberen Bein- und Hüftmuskulatur. Um die Muskeln und Sehnen im Bereich um den Oberschenkelhals wieder ins Lot zu bringen, sind spezielle physiotherapeutische Übungen ein probates Mittel, wie eine aktuelle Studie im British Medical Journal zeigt [1].

Bei Patienten, die solche Übungen durchgeführt hatten, gingen die Schmerzen nach 8 Wochen am stärksten zurück, dicht gefolgt von Patienten, die eine einzelne Kortikoid-Injektion erhalten hatten. Am wenigsten nahm in der Studie der Schmerz bei denjenigen ab, die nicht therapiert wurden.

 
Die Studie bezieht zwar nur ein kleines Patientenkollektiv ein, zeigt aber deutlich die Effekte geeigneter physiotherapeutischer Maßnahmen auf die gluteale Tendinopathie. Prof. Dr. Karl-Dieter Heller
 

Prof. Dr. Karl-Dieter Heller

„Die Studie bezieht zwar nur ein kleines Patientenkollektiv ein, zeigt aber deutlich die Effekte geeigneter physiotherapeutischer Maßnahmen auf die gluteale Tendinopathie“, wertet Prof. Dr. Karl-Dieter Heller, Chefarzt der Orthopädischen Klinik am Herzogin Elisabeth Hospital in Braunschweig die Studie. Heller ist Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Endoprothetik, einer Sektion der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V (DGOU).

Physiotherapie versus Kortison versus „wait and see“

Die Autoren um Dr. Rebecca Mellor, School of Health and Rehabilitation Sciences der Universität Queensland, Australien, behandelten 204 ansonsten gesunde Patienten mit Schmerzen in der seitlichen Hüfte im Alter von 35 bis 70 Jahren in 3 randomisierten Gruppen:

  • Die 1. Gruppe („Sport“) erhielt individuelle ärztliche Informationen zur Tendinopathie und spezielle physiotherapeutische Übungen, die die Patienten 2x pro Woche unter Anleitung und zusätzlich täglich mehrmals selbst durchführten.

  • Die 2. Gruppe („Kortison“) wurde mit je einer einzelnen Kortikosteroid-Injektion behandelt.

  • Die 3. („wait-and-see“) Gruppe erhielt eine einzelne Beratung, bei der den Patienten versichert wurde, dass sich die Schmerzen im Zeitverlauf auch ohne Therapie bessern würden.

Die speziellen Übungen zur Behandlung der glutealen Tendinopathie beschreiben die Autoren in einer früheren Veröffentlichung. Es handelt sich um Übungen zur statischen Abduktion der Hüfte, „Brückenschlägen“ (nur auf Schultern und Fußsohlen liegend), Kniebeugen, seitlichen Schrittbewegungen gegen ein Gummiband und ähnlichen Abläufen, die in den ersten 8 Wochen der Studie täglich etwa für 20 Minuten durchgeführt wurden, davon 2x pro Woche unter therapeutischer Aufsicht.

Physiotherapie schneidet nach 8 Wochen am besten ab

In dieser Untersuchung mussten die Patienten zunächst nur entscheiden, ob sie subjektiv eine Verbesserung, eine Verschlechterung oder keine Änderung ihrer Beschwerden empfanden. Nach 8 Wochen wurde bei 51 von 66 Patienten der Sport-Gruppe, bei 38 von 65 Patienten der Kortison-Gruppe und bei 20 von 68 Patienten der Wait-and-see-Gruppe eine Verbesserung der Beschwerden dokumentiert.

Dieses positive Ergebnis der Sport-Gruppe verwundert Heller nicht: „Wenn über 8 Wochen täglich physiotherapeutische Übungen durchgeführt werden, zeigt das bei Tendinopathie – sei es in der Schulter oder in der Hüfte – nahezu immer Erfolg.“

Der Schmerz-Score lag in allen 3 Gruppen anfänglich bei durchschnittlich 4,9 auf einer Skala von 0 (keine) bis 10 (stärkste Schmerzen). Nach 8 Wochen war er in der Sport-Gruppe auf durchschnittlich 1,5 gesunken, in der Kortison-Gruppe auf 2,7 und in der Wait-and-see-Gruppe auf 3,8. Das bedeutete für die Sport-Gruppe eine signifikante 49%ige Überlegenheit gegenüber der Wait-and-see-Gruppe und für die Kortison-Gruppe eine signifikante 29%ige Überlegenheit gegenüber der Wait-and-see-Gruppe. Gegenüber der Kortison-Gruppe zeigt die Sport-Gruppe eine signifikante 20%ige Überlegenheit und damit das beste Ergebnis der 3 Gruppen.

 
Wenn über 8 Wochen täglich physiotherapeutische Übungen durchgeführt werden, zeigt das bei Tendinopathie … nahezu immer Erfolg. Prof. Dr. Karl-Dieter Heller
 

„Eine isolierte Kortison-Injektion in den Muskelansatz hat den Vorteil der Entzündungshemmung, aber gleichzeitig auch den Nachteil eines verringerten Stoffwechsels, so dass die Regeneration der Sehne verlangsamt wird“, erklärt Heller das schlechtere Abschneiden der Kortison-Therapie im Vergleich zur Physiotherapie.

Nach einem Jahr liegt Physiotherapie weiterhin vorne – „wait and see“ holt auf

Nach 52 Wochen wurde bei 51 von 65 Patienten der Sport-Gruppe, bei 36 von 63 Patienten der Kortison-Gruppe und bei 31 von 60 Patienten in der Wait-and-see-Gruppe eine Verbesserung der Beschwerden erzielt. Der gute Behandlungserfolg in der Sport-Gruppe blieb also über ein Beobachtungsjahr erhalten, ebenso wie der – geringere – Erfolg in der Kortison-Gruppe. Die Wait-and-see-Gruppe holte dagegen auf: Hier gab es die größte Verbesserung – wenn auch auf niedrigerem Niveau, wodurch sich das Ergebnis der Kortison-Gruppe annäherte.

Die Schmerz-Scores lagen nach 52 Wochen in der Sport-Gruppe bei nunmehr 2,1, in der Kortison-Gruppe bei 2,3 und in der Wait-and-see-Gruppe bei 3,2. Auch hier holten die Therapie-Nihilisten auf, während die Interventionsgruppen ihre guten Anfangserfolge nicht in diesem Maße über ein Jahr aufrechterhalten konnten. Allerdings fanden die Interventionen auch nur in den ersten 8 Behandlungswochen bzw. in Form einer einzigen Kortison-Injektion statt.

Erfolg steht und fällt mit der Compliance

„In dieser Studie sind die Bedingungen der konservativen Physiotherapie ideal“, erläutert Heller. „In unserer täglichen Praxis ist das leider viel zu selten so. Wenn die Patienten nur 2-mal pro Woche aktiv werden, kann kein großer Erfolg erwartet werden.“ 

In ihrer Diskussion führen die Autoren als Schwäche ihrer Studie an, dass die Messungen des Therapieerfolges im Wesentlichen durch Befragung der Patienten ermittelt wurden und eine Verblindung der Studie für die Patienten nicht gegeben war, sondern nur für die auswertenden Experten.

Dieser Punkt schmälert für Heller das Studienergebnis nicht: „Die Patienten müssen aus ihrer Konsumentenhaltung herauskommen. Gerade wenn sie aktiv mitarbeiten, kann der Körper sein Selbstheilungspotential besser nutzen. Die konservative Therapie muss im Bewusstsein der Patienten deutlich aufgewertet werden.“

Und Heller analysiert weiter: „Es wäre zu wünschen, dass es aus budgetären Gründen nicht mehr kontraproduktiv ist, die Patienten mehrfach zu sehen, Fortschritte zu kontrollieren und die Patienten zum konsequenten Weiterführen der konservativen Behandlung zu motivieren.“

 
Die Patienten müssen aus ihrer Konsumentenhaltung herauskommen. … Die konservative Therapie muss im Bewusstsein der Patienten deutlich aufgewertet werden. Prof. Dr. Karl-Dieter Heller
 

Die Autoren bemerken ferner, dass in ähnlichen Studien bisher die Therapie mit Kortikoid-Injektionen eine weitaus größeren Erfolg gezeigt hatte als physiotherapeutische Interventionen. Sie führen dies auf eine Weiterentwicklung sowohl der hier angewendeten Übungen als auch der ausführlichen Information der Patienten zurück. So wurde den Patienten etwa erklärt, auch Bewegungen und Haltungen zu vermeiden, bei denen die Sehnen des Gluteus medius und minimus gegen den Trochanter major gedrückt werden, also etwa das Sitzen mit übereinander geschlagenen Beinen.

„Orthopäden sollten ihr großes Know-how nutzen dürfen, um beispielsweise für Patienten mit Tendinopathie eine adäquate konservative orthopädische Therapie durchzuführen. Dafür reicht die gegenwärtige quartalweise Entlohnung aber leider nicht aus. Die konservative Therapie sollte in solchen Fällen an erster Stelle stehen und nicht durch ein Regressrisiko in Frage gestellt werden müssen“, fordert Heller als Fazit der Studie und der gegenwärtigen Situation der orthopädischen Praxis in Deutschland.

 

Kommentar

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