Neue Migräne-Leitlinie listet, was wirkt und was nicht: Topiramat und Botox als Aufsteiger, mehr Gewicht auf Prophylaxe

Dr. Jürgen Sartorius

Interessenkonflikte

17. Mai 2018

Seit Ende April 2018 liegen neue Empfehlungen für die Therapie und Prophylaxe von Migräneattacken vor. Die Leitlinie soll neue Impulse in die Behandlung und Versorgungssituation bringen, hoffen die Autoren. Neu in die Leitlinie aufgenommen wurde, dass Topiramat und Onabotulinumtoxin A bei chronischer Migräne wirksam sind, selbst bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln.

Prof. Dr. Hans-Christoph Diener

„Derzeit werden die Behandlungsmöglichkeiten bei weitem nicht bei allen Patienten ausgeschöpft“, klagt Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Kopfschmerzexperte der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) – und Medscape-Blogger. Er hat die Leitlinienarbeit gemeinsam mit PD Dr. Charly Gaul und Prof. Dr. Peter Kropp, beide DMKG, koordiniert.

Dr. Thomas Dresler

„Eine zeitgemäße Migränebehandlung berücksichtigt vor allem individuelle Besonderheiten eines Patienten, wie seine Begleiterkrankungen, Auslösefaktoren für Attacken und sein Umfeld“, erklärt Dr. Thomas Dresler, Psychologe an der Universität Tübingen und Mitglied des Redaktionskomitees der Leitlinie.

 
Derzeit werden die Behandlungsmöglichkeiten bei weitem nicht bei allen Patienten ausgeschöpft. Prof. Dr. Hans-Christoph Diener
 

In der Akuttherapie stehen verschiedene Substanzklassen zur Verfügung. Bei schweren Attacken und unzureichendem Ansprechen auf Analgetika rät die Leitlinie wie bisher zu Triptanen. Sie sind in der Akuttherapie sehr wirksam – mit sehr gutem Sicherheitsprofil. Bei besonders schweren bzw. lang anhaltenden Attacken können sie auch mit anderen Schmerzmitteln wie Naproxen kombiniert werden. 

Das Wissen ist da, aber viele Kollegen nutzen es zu wenig

Wenig genutzt werden nach den Daten einer aktuellen Repräsentativbefragung der DMKG in Deutschland vor allem die Prophylaxe-Möglichkeiten: Nur 43% der Migräne-Patienten werden beim Hausarzt zu vorbeugenden Maßnahmen beraten; beim Facharzt sind es gerade mal 57%.

„In der Folge erhalten auch nur 22 Prozent der Migräne-Patienten, bei denen eine Prophylaxe indiziert ist, vorbeugende Medikamente oder Maßnahmen“, berichtet PD Dr. Charly Gaul, Generalsekretär und Pressesprecher der DMKG.

 
Es gibt mittlerweile viele gute medikamentöse und nicht-medikamentöse Möglichkeiten zur Prophylaxe der Migräne. Leider scheinen diese Erkenntnisse nur unzureichend in der Praxis anzukommen. Dr. Thomas Dresler
 

„Es gibt mittlerweile viele gute medikamentöse und nicht-medikamentöse Möglichkeiten zur Prophylaxe der Migräne. Leider scheinen diese Erkenntnisse nur unzureichend in der Praxis anzukommen. Wir hoffen, dass sich dies durch die neue Leitlinie verbessert“, bestätigt Dresler. „Da Patienten insbesondere von Fachärzten Beratung wünschen, ist es wichtig, dass diese über das Leitlinien-Wissen verfügen.“

„Eine sinnvolle, leitlinientreue Migräne-Prophylaxe kann verhindern, dass Patienten durch die übermäßige Einnahme von Schmerz- und Migränemitteln einen chronischen Medikamenten-Übergebrauchskopfschmerz entwickeln“, so Dresler.

Die Wirksamkeit der Betablocker Metoprolol und Propranolol, des Kalziumantagonisten Flunarizin, der Antikonvulsiva Topiramat und Valproinsäure und des trizyklischen Antidepressivums Amitriptylin seien in der Migräne-Prophylaxe sehr gut durch randomisierte Studien belegt.

 
Kinder sprechen oft auf nicht-medikamentöse Verfahren besonders gut an. Dr. Thomas Dresler
 

Vollwertige Prophylaxe geht auch nicht-medikamentös

Zur Migräne-Prophylaxe bei Kindern konnte angesichts sehr hoher Placebo-Wirkungen keine therapeutische Überlegenheit von Valproinsäure, Topiramat oder Amitriptylin gezeigt werden. „Bei Kindern findet man in Studien oft eine hohe Placebo-Effektivität. Dennoch sollte eine kindliche Migräne ernst genommen und gezielt behandelt werden. Kinder sprechen oft auf nicht-medikamentöse Verfahren besonders gut an“, betont Dresler in diesem Zusammenhang.

Dies ist auch insgesamt in der neuen Leitlinie ein wichtiger Aspekt: Medikamentöse Verfahren sollten durch nicht-medikamentöse ergänzt werden. „Verfahren aus der Verhaltenstherapie sind so wirksam, dass sie sogar als Alternative zur medikamentösen Prophylaxe eingesetzt werden können“, sagt Kropp, Direktor des Instituts für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie der Universitätsmedizin Rostock. „Regelmäßiger Ausdauersport kann der Vorbeugung von Attacken helfen, Entspannungsverfahren und Stressmanagement haben sich in der Prophylaxe als wirksam erwiesen. Leider wissen viele Patienten davon gar nichts.“

„Bei den nicht-medikamentösen Verfahren sind neben Entspannungsverfahren auch kognitiv-verhaltenstherapeutische Elemente und Biofeedback wirksam“, ergänzt Dresler.

 
Regelmäßiger Ausdauersport kann der Vorbeugung von Attacken helfen, Entspannungsverfahren und Stressmanagement haben sich in der Prophylaxe als wirksam erwiesen. Prof. Dr. Peter Kropp
 

Neue Leitlinie ist frei verfügbar – und zeigt auch auf, was nicht wirkt

Die überarbeitete Leitlinie gibt Ärzten und Patienten auf fast 100 Seiten – auch anhand von Übersichtstabellen – einen Überblick zu medikamentösen, nicht-medikamentösen und interventionellen Verfahren, aber auch zu Therapien ohne Wirksamkeitsnachweis. 6 deutsche und internationale Leitlinien wurden aufgenommen und weiterentwickelt.

Auch Nichtmediziner können die Leitlinie online abrufen. Sie ist auf den Webseiten der DMKG , der DGN und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) frei zugänglich.

„Mindestens so wichtig ist es aber auch, Patienten dahingehend zu beraten, für welche Verfahren es bislang keine überzeugenden wissenschaftlichen Wirksamkeitsbelege gibt“, sagt Dresler. Auch dazu nimmt die Leitlinie explizit Stellung. So führt z.B. der Verschluss eines offenen Foramen ovale nicht zur Attackenfreiheit bei Migräne mit Aura, und Opioid-Analgetika sollen in der Therapie akuter Attacken überhaupt nicht verwendet werden.

 

Kommentar

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