Multiresistente Keime im Krankenhaus: Bei welchen Bakterien eine Kontakt-Isolierung der Patienten sinnvoll ist

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

11. Mai 2018

Mannheim – Sollten Patienten mit multiresistenten Erregern grundsätzlich isoliert werden? Dass eine Kontakt-Isolierung nicht immer sinnvoll ist, machte Dr. Lena Biehl, Klinik I für Innere Medizin der Universität Köln beim 124. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in Mannheim deutlich [1]. Die Evidenz für die Vorteile einer Kontakt-Isolierung sei für viele Erreger schwach, eine Isolierung habe auch negative Auswirkungen, sei aufwendig, und die Übertragungswege außerhalb der Klinik seien schwer zu kontrollieren, zählte Biehl auf.

Für die Beurteilung, ob eine Isolierung sinnvoll ist oder nicht, ist die Qualität des Screenings wichtig. Biehl erinnerte daran, dass selbst unter optimalen Bedingungen nicht mehr als 70 bis 80% der Patienten gescreent werden können. Gründe dafür seien, dass der Patient am Aufnahmetag viele Termine habe, schnell wieder entlassen werde oder er ein Screening ablehne.

Zudem sei zu bedenken, dass es Detektionsgrenzen gebe, unterhalb derer sich eine Besiedelung nicht nachweisen lässt. Ist der Erreger identifiziert, stellt sich die Frage, ob er überhaupt in dem Maß übertragen wird, dass isolierende Maßnahmen notwendig sind und welchen Einfluss die Kontakt-Isolierung auf die Übertragungsrate hat.

Viel zu selten werden laut Biehl die Pathogenität des Erregers und die negativen Auswirkungen einer Kontakt-Isolierung berücksichtigt. Nebenwirkungen einer Kontakt-Isolierung sind z.B.:

  • Kontakt zum Krankenhauspersonal ist reduziert,

  • Anzahl körperlicher Untersuchungen nimmt ab,

  • funktionelle Unabhängigkeit wird verringert,

  • Häufigkeit unerwünschter Ereignisse (Stürze, Dekubits, Elektrolytstörungen) nimmt zu,

  • Scores für Ängstlichkeit und Depression steigen,

  • Scores für das Selbstwertgefühl sinken.

Biehl erinnerte auch daran, dass eine Kontakt-Isolierung vor allem für kleinere Krankenhäuser ökonomisch-organisatorische Probleme bringen kann.

MRSA – eine Kontakt-Isolierung ist in Risikobereichen sinnvoll

Schon seit den 1960er-Jahren etablieren sich Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) als Problemkeime, doch seit einiger Zeit sinken die Infektionsraten, berichtete die Expertin. Beim Verdacht auf MRSA empfiehlt die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des RKI (KRINKO) ein Screening nach Risikofaktoren (Multimorbidität, immunsupprimiert, nach chirurgischem Eingriff) und bei positivem MRSA-Befund eine Einzelzimmer-Isolierung des Patienten (hygienische Händedesinfektion, Schutzkittel, Handschuhe und Maske für den Arzt).

Geprüft werden sollte, ob eine Dekolonisierung infrage kommt bzw. aussichtsreich ist. Biehl verwies auf eine 2018 erschienene Metaanalyse, nach der eine Kontakt-Isolierung bei MRSA-Besiedlung keine Vorteile bringt. Dagegen hätten sich andere Strategien, wie Chlorhexidin-Waschungen auf Intensivstationen, als sehr erfolgreich erwiesen. Sie rät, bei MRSA eine Kontakt-Isolierung individuell vom Risikobereich abhängig zu machen: Während auf internistischen Stationen auf eine Kontakt-Isolierung verzichtet werden könne, sollten besiedelte Patienten auf chirurgischen Stationen isoliert werden.

Bei 3MRGN E. coli bringt eine Isolierung kaum Vorteile, bei 4MRGN ist sie ein Muss

ESBL-bildende Bakterien (Extended-Spectrum-Betalaktamase) gehören zu den gram-negativen Enterobakterien, bei denen Resistenzen weltweit zunehmen. Die KRINKO hat die Erreger 2012 nach ihrer Resistenz gegen bestimmte Antibiotika-Gruppen (Penicilline mit erweitertem Wirkspektrum, Cephalosporine der 3./4. Generation, Fluorchinolone und Carbapeneme) in 3MRGN- und 4MRGN-Erreger (3- bzw. 4-fach multiresistente gram-negative Stäbchen) eingeteilt:

  • Bei 3MRGN empfiehlt die KRINKO die Einzelzimmer-Isolierung in Risikobereichen wie Intensiv-, Hämato-Onkologie und Neonatologie.

  • Bei den 4MRGN (Carbapenem-resistente Erreger) wird eine Einzelzimmer-Isolierung unabhängig vom Bereich empfohlen.

Die beiden häufigsten ESBL-Bildner in Deutschland sind E. coli und Klebsiella pneumoniae. Biehl weist darauf hin, dass sich die Spezies sehr unterschiedlich verhalten: So haftet E. coli deutlich schlechter an Oberflächen als K. pneumoniae, bei E. coli kommt es seltener zu Ausbrüchen als bei K. pneumoniae.

In der noch nicht publizierten CONTAIN-Studie untersuchten Biehl und ihre Kollegen, ob eine Kontakt-Isolierung hämato-onkologischen Patienten nutzt, die lange Liegezeiten in der Klinik haben (erhöhtes Infektionsrisiko für 3MRGN E. coli) und zu einem Hochrisikokollektiv gehören (neutropene Patienten, Patienten mit Mukositis). In CONTAIN wurden an 4 Kliniken in Deutschland knapp 3.000 Hochrisikopatienten aufgenommen.

 
Es zeigt sich kein klarer Vorteil der Kontakt-Isolierung für 3MRGN-E.coli. Dr. Lena Biehl
 

Die Gruppe, in der infizierte Patienten nicht kontakt-isoliert wurden, bestand aus 1.386 Patienten, die Gruppe, in der infizierte Patienten prophylaktisch kontakt-isoliert wurden, aus 1.586 Patienten. Bei allen Patienten wurde bei der Aufnahme, 72 Stunden nach Aufnahme und bei der Entlassung ein Screening über Rektalabstriche auf 3MRGN durchgeführt. Die Patienten, die isoliert wurden, bekamen ein Einzelzimmer, die Ärzte und Pfleger trugen Handschuhe und Kittel. An allen 4 teilnehmenden Kliniken wurde ein Handhygiene-Programm etabliert.

In der Gruppe, in der nicht kontakt-isoliert wurde, lag die Rate an Neubesiedelung in der Klinik bei 1,59% (22 Patienten), in der Gruppe mit Kontakt-Isolierungen lag die Rate bei 1,01% (16 Patienten), p=0,161. „Der Unterschied ist nicht statistisch signifikant, und es zeigt sich kein klarer Vorteil der Kontakt-Isolierung für 3MRGN-E.coli. Die Frage ist, ob man deshalb die Isoliermaßnahmen in Kauf nehmen möchte“, so Biehl.

Die Gesamtkolonisierung mit 3MRGN war ebenfalls sehr ähnlich: 7,72% (107 Patienten in der Gruppe ohne Kontakt-Isolierung) vs. 7,69% (122) in der Gruppe mit Kontakt-Isolierung. Auch Blutstrominfektionen waren mit 0,22% (3) vs. 0,25% (4) sehr gering, obwohl es sich bei den aufgenommenen Patienten um ein Hochrisiko-Kollektiv in einem Hochrisiko-Setting handelt.

An allen 3MRGN-Isolaten wurde eine Genom-Sequenzierung durchgeführt, um festzustellen, wie viele der gefundenen Erreger gleich waren. Bei Alleldifferenzen <10 wurden auch die klinischen Daten verglichen (waren die Patienten auf der gleichen Station, zur gleichen Zeit, im selben Zimmer?). Stimmten beide Parameter überein, wurde das als Transmission gewertet.

Die potenzielle Übertragung von 3MRGN-E.coli in der Gruppe, die nicht isoliert wurde, lag bei 0,51% vs. 0,57%, die Übertragung von Patient-zu-Patient bei 0,22 vs. 0,19. Bei der potenziellen Übertragung wurde von einer Ähnlichkeit aufgrund der mikrobiologischen Gensequenz ausgegangen (ohne Übereinstimmung mit den klinischen Daten).

„Vergleicht man die im Krankenhaus erworbene 3MRGN-Besiedlung mit der Gesamtkolonisierung, dann zeigt sich, dass nur ein kleiner Teil aus der Klinik stammt, der Rest aus der Community“, betonte Biehl. Zu den Quellen multiresistenter gram-negativer Bakterien zählten die Tierhaltung, asiatische Küchenkräuter, lange Reisen in Südostasien und Afrika und der Konsum von dort an den Straßen verkauftem Essen, die eigene Familie und auch Haustiere.

Biehl erinnerte aber auch daran, dass sich bei 3MRGN-E.coli zwar kein klarer Vorteil der Kontakt-Isolierung zeigt, zu anderen Spezies (speziell K. pneumoniae) aber wenige Daten vorliegen und höhere Transmissionsraten wahrscheinlich sind.

Bei den 4MRGN (Carbapenem-resistenten Erregern) gibt es kaum noch therapeutische Optionen: Ihr Vorhandensein ist deshalb eine klare Indikation für die Kontakt-Isolierung im stationären Bereich.

Bei Vancomycin-resistenten Enterokokken nutzt die Kontakt-Isolierung

Erste Berichte über Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) stammen aus den 1980er-Jahren, die Resistenzraten nehmen vor allem in Nordeuropa zu. Leitlinien zu VRE gibt es nicht, die US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) haben aber bereits vor Jahren die Kontakt-Isolierung empfohlen. Daten der bereits erwähnten Metaanalyse zeigen auch für eine Kontakt-Isolierung bei VRE-Besiedelung keine Vorteile.

Biehl und Kollegen unternahmen die CONTROL-Studie (noch nicht publizierte Daten) vor dem Hintergrund, dass in Deutschland VRE-Infektionen deutlich zunehmen und es kaum Daten zur Übertragung der Keime gibt. Die Kohortenstudie wollte prüfen, ob eine Kontakt-Isolierung hämato-onkologische Patienten mit langer Liegedauer und Neutropenie signifikant vor VRE-Besiedelung in der Klinik schützen kann.

 
Vergleicht man die im Krankenhaus erworbene 3MRGN-Besiedlung mit der Gesamtkolonisierung, dann zeigt sich, dass nur ein kleiner Teil aus der Klinik stammt. Dr. Lena Biehl
 

CONTROL wurde ebenfalls an 4 hämato-onkologischen Kliniken durchgeführt, zum Erregernachweis diente ein Rektalabstrich bei Aufnahme, wöchentlich und bei Entlassung. In der Gruppe, in der eine Kontakt-Isolierung durchgeführt wurde, waren 1.645 Hochrisikopatienten, in der Gruppe, in der nicht isoliert wurde, 1.645 Patienten. An allen 4 Klinken wurde ein Handhygiene-Programm etabliert.

Die Rate an im Krankenhaus erworbener VRE-Besiedelung in der Gruppe ohne Kontakt-Isolierung lag bei 12,6% (180 Patienten) und in der Gruppe mit Kontakt-Isolierung bei 7,2% (119 Patienten), p<0,001. Die Gesamtkolonisierung lag in der Gruppe ohne Kontakt-Isolierung bei 20,0% (287 Patienten) und in der Gruppe mit Kontakt-Isolierung bei 13% (214 Patienten), p<0,001. „Bei der im Krankenhaus erworbenen VRE-Besiedlungsrate zeigt sich ein signifikanter Unterschied von größer als 5%. Das ist deutlich mehr, als wir erwartet hatten“, berichtete Biehl.

Blutstrominfektionen durch VRE waren zwar selten, unterschieden sich in den Gruppen aber deutlich: 0,28% (ohne Kontakt-Isolierung) vs. 0,12% (mit Kontakt-Isolierung). Auch die potenziellen Übertragungen waren in der Gruppe ohne Kontakt-Isolierung deutlich höher: 14,7% vs 10,0% (p<0,001), und die Übertragungen von Patient-zu-Patient ebenso: 12,9% vs 7,9% (p<0,001).

Im Gegensatz zur Metaanalyse zeigt sich in CONTROL ein Vorteil der Kontakt-Isolierung bei VRE. Den größten Einfluss darauf, ob sich die Patienten in der Klinik mit VRE infizierten, hatte die Aufenthaltsdauer, gefolgt von der Antibiotika-Exposition während des Klinikaufenthaltes. VRE-Blutstrominfektionen sind sehr selten und in der Regel nicht tödlich.

Kontakt-Isolierung – das Wichtigste in Kürze

Eine Kontakt-Isolierung macht man normalerweise, um andere (Hochrisiko-)Patienten vor schwer behandelbaren Keimen zu schützen. Diese Maßnahme ist allerdings nicht immer sinnvoll und sollte von der Pathogenität des Erregers und der Situation des isolierten Patienten abhängig gemacht werden.

  • Optimale Handhygiene sollte gefördert werden.

  • Isoliermaßnahmen für MRSA, ESBL-E. coli und VRE sind fraglich; diese gegebenenfalls auf bestimmte Bereiche/Risikosituationen (Intensiv, Hämato-Onkologie/chirurgische Patienten) beschränken.

  • Bei Vorliegen von 4MRGN sind Isoliermaßnahmen klar indiziert.

Weil ein umfangreicher Einsatz von Antibiotika die Selektion und damit Resistenzbildung der Erreger begünstigt, könnte sich das Antibiotic Stewardship zur Infektionskontrolle auch positiv auf die Übertragungsraten im Krankenhaus auswirken (wie Medscape berichtete).

 

Kommentar

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