Führt das Antikorruptionsgesetz zu einer Renaissance des Belegarzt-Wesens? Vorsicht vor „Unrechtsvereinbarungen“!

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

30. April 2018

Mannheim – Führt das Antikorruptionsgesetz womöglich zu einer Renaissance des Belegarzt-Wesens? Dirk R. Hartmann, Fachanwalt für Medizinrecht aus Wiesbaden, hält das für möglich. Denn manche Honorararzt- und Konsiliararzt-Verträge sind womöglich mit dem Antikorruptionsgesetz nicht vereinbar. Auf dem 124. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in Mannheim veranschaulichte Hartmann die Folgen der im Juni 2016 in Kraft getretenen Bestechungs-Paragrafen 299a und 299b des StGB [1].

Basis des Antikorruptionsgesetzes war ein Fall aus dem Jahr 2000: Eine Pharmareferentin hatte einem niedergelassenen Arzt eine Prämie zugesagt, falls er ein bestimmtes Arzneimittel verordne. Die Staatsanwaltschaft sah einen Anfangsverdacht gegeben und erhob Anklage. Das Landgericht folgte der Argumentation: Der Arzt sei hier Sachverwalter, die Tat also wie eine Bestechung im Beamtenrecht zu werten.

Die Pharmareferentin wurde schließlich strafrechtlich verurteilt, weil sie bestochen hatte, und der Arzt, weil er sich bestechen ließ. Der Arzt legte Revision ein, der Fall landete vor dem BGH in Karlsruhe. „Sowohl Straf- als auch wir Medizinrechtler hatten damit gerechnet, dass der Bundesgerichtshof die Entscheidung stützt. Es kam anders. Der Senat hat dem Gesetzgeber gesagt: Wenn das bestraft werden soll, dann muss dafür ein eigener Straftat-Bestand geschaffen werden. So entstanden die Paragrafen 299a und 299b“, berichtete Hartmann.

Mit dem Antikorruptionsgesetz will der Gesetzgeber den fairen Wettbewerb und das Vertrauen der Patienten in die Integrität heilberuflicher Entscheidungen sichern. In der Berufsordnung für Ärzte § 31 ist das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt zwar festgelegt: „Das war bislang aber `nur´ berufsrechtlich sanktioniert und auch `nur´ ein vertragsärztlicher Pflichtverstoß, wenn ein Arzt Vertragsarzt war. Es war nicht strafbar“, erklärte Hartmann.Der Gesetzgeber hat mit den Paragrafen 299a und 299b nun festgelegt, dass der Verstoß gegen das Kassenarztrecht zusätzlich strafrechtlich sanktioniert werden kann. Dabei ist der Täterkreis so definiert, dass es sich in § 299a (Bestechlichkeit im Gesundheitswesen) um Angehörige eines Heilberufs handeln muss und in § 299b (Bestechung im Gesundheitswesen) jedermann infrage kommt – also auch ein Pharmareferent oder der Geschäftsführer einer Klinik.

Bagatellgrenze? Der Vorteil kann schon bei der Currywurst beginnen …

§ 299a und § 99b heben auf den Vorteil ab, den sich Bestechender bzw. Bestochener dadurch verschaffen. Doch was wird als Vorteil ausgelegt? „Die gesetzlichen Tatbestände werden jetzt im Juni 2 Jahre alt. Es gibt aber noch keine gerichtliche Entscheidung darüber, was unter Vorteil genau zu verstehen ist“, betonte Hartmann.

Die Generalstaatsanwaltschaft in Frankfurt etwa ermittle derzeit wegen ‚Zuweisung gegen Entgelt‘, die Verfahren sind aber noch nicht abgeschlossen: „Das heißt, die Rechtsprechung hat noch keine festen Grenzen definiert, was als Vorteil ausgelegt wird. Und bis das zum BGH geht, dürften noch mal 4 oder 5 Jahre vergehen“, erklärte Hartmann.

 
Die Rechtsprechung hat noch keine festen Grenzen definiert, was als Vorteil ausgelegt wird. Dirk R. Hartmann
 

Medizinrechtler orientieren sich deshalb bei der Definition des Vorteils an der Beamtenbestechung. Hartmann verwies hier auf die „Currywurst-Entscheidung“: Dabei wurde im Kölner Müll-Klüngel ein Beamter strafverfolgt, weil er sich von einem Müll-Unternehmer eine Currywurst hatte bezahlen lassen.

„Man denkt sich vielleicht: Was soll das? Eine Currywurst kostet vielleicht 2 bis 3 Euro. Doch die Entscheidung zeigt: Der Vorteil muss nicht wirtschaftlicher Art sein. Denn die Antikorruptions-Tatbestände sollen den fairen Wettbewerb schützen und die Integrität ärztlicher Entscheidungen. Deswegen gibt es hier auch keine Bagatellgrenze“, stellte Hartmann klar.

Man könnte sich sogar schon strafbar machen, wenn man ein Werbegeschenk für wenige Euro annehme. Bei der Bewertung spiele auch die Sozialadäquanz eine Rolle – die Frage also, was ist sozial noch adäquat und was nicht. „Es gibt aber dazu keine Tarife, keine Tabellen, deshalb gilt: je weniger, desto besser“, gab Hartmann zu bedenken.

Beim Antikorruptionsgesetz gehe es um Vorteile, die in irgendeiner Weise „rechtsgrundlos“ gezahlt werden. Rechtsgrundlose Vorteile reichen bereits aus, um den Anfangsverdacht für einen strafrechtlich relevanten Verstoß zu prüfen.

Verträge, die man besser überdenken sollte

Hartmann berichtete vom Fall eines Orthopäden, der als Oberarzt der Abteilung für Schulter-Operationen der nahegelegenen Klinik angestellt wurde. Der Orthopäde hatte aber seit 20 Jahren nicht mehr operiert; nach der Facharzt-Prüfung war er ausschließlich konservativ tätig gewesen. Bezahlt wurde der Orthopäde von der Klinik zwar nach Tarif, vordergründig bestand also kein unangemessen hoher Vorteil.

Beachten aber müsse man die Definition „rechtsgrundloser Vorteil“, erinnerte Hartmann. „Es kommt bei der Betrachtung eines Vertrages nicht nur auf das im Vertrag geschriebene an, sondern auch darauf, ob das Vereinbarte so gelebt wird und was denn wirtschaftlich tatsächlich gewollt ist.“

Im Fall des Orthopäden lag der Sachverhalt so, dass dessen Praxis in unmittelbarer Nähe zum Krankenhaus lag, er seine Patienten dorthin schickte und dafür von der Hauptabteilungs-DRG profitierte. „Hätte ein vernünftiger Geschäftsführer einen konservativen Orthopäden als Oberarzt einer OP-Abteilung angestellt? Sicherlich nicht, denn ihm fehlt die notwendige operative Erfahrung.“

Tatsächlich hatte der Orthopäde nur bei den Operationen assistiert. „Hier liegt also ein Verstoß vor, obwohl die Vergütung vordergründig nach Tarif vereinbart war“, so Hartmann.

Problematische Honorarverträge

Bei Honorararzt-Verträgen wird auch verglichen, wonach bezahlt wird. Die InEK-Größen legen fest, was eine Hauptabteilungs-DRG an Leistungen umfasst: operative Leistungen, ärztliche Leistungen, Stationspflege, Unterkunft usw.. Bei den ärztlichen Leistungen liegen die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) festgelegten Werte zwischen 8, 10 und 13%, so Hartmann.

Problematisch seien Honorarverträge, die auf freie Mitarbeit angelegt sind und eine Vergütungsstruktur von 25% oder 30% aufweisen. „Dann sind wir schon beim unangemessen hohen Vorteil. Ist der Vorteil marktunüblich anhand der tradierten Bewertungsmaßstäbe, dann reicht das dem Staatsanwalt für einen Anfangsverdacht aus“, erklärte Hartmann.

Wann liegt eine Unrechtsvereinbarung vor?

Das alles steht in dieser Deutlichkeit so nicht im Gesetz. Doch wann liegt nun eine Unrechtsvereinbarung vor? Eine eindeutig formulierte Unrechtsvereinbarung wäre: Der Arzt erhält für die Zuweisung von Patienten ein Entgelt von 20% der Hauptabteilungs-DRG. „So formuliert das in der Regel kein Mensch. Allerdings hatten wir auch schon solche Verträge auf dem Tisch“, berichtete Hartmann.

Bei Verdacht auf eine Unrechtsvereinbarung stellt sich die Frage: Welches ärztliche Handeln liegt dem zugrunde, und wie wird dieses ärztliche Handeln vergütet? Ist es schon von anderer Stelle vergütet oder nicht? Es wird auch geprüft, ob die Vergütung unangemessen hoch ist. Ist das der Fall, reicht das schon für einen Anfangsverdacht. Scheint die Vergütung angemessen – wie im Fall des Orthopäden – stellt sich die Frage: Gibt es hierfür überhaupt einen Rechtsgrund?

Rigidität des Strafrechts könnte das Belegarzt-Wesen künftig stärken

In den vergangenen Jahren wurden Belegarztverträge mehr und mehr durch Honorararzt- oder Konsiliararzt-Verträge ersetzt, meist auf freiberuflicher Basis oder als Teilzeit-Anstellung von Vertragsärzten. Bezahlt werden diese ärztlichen Leistungen damit über die Hauptabteilungs-DRG aus den stationären Honorartöpfen.

Ein Belegarzt-Vertrag dagegen bezieht sich auf eine Belegabteilung. Eine Klinik kann für eine Belegabteilung aber nur 80% dessen abrechnen, was sie für eine Hauptabteilung in Rechnung stellen kann. Deshalb haben viele Geschäftsführer von Kliniken entschieden, lieber Hauptabteilungen anstelle von Belegabteilungen einzurichten und Honorararzt-Verträge abzuschließen.

Diese Verträge können allerdings einer Unrechtsvereinbarung entsprechen – dann nämlich, wenn die zugrunde liegende Überlegung ist: „Mit einer solchen Vereinbarung bekommen wir die Patienten frei Haus geliefert, und im Gegenzug bekommt der Arzt dafür 20 bis 25% von der Hauptabteilungs-DRG – und dann sind alle glücklich“, berichtete Hartmann.

Beim Belegarzt-Vertrag gibt es das Dreieck „Arzt, Krankenhaus, Kasse“ nicht. Geldflüsse über das Dreieck entfallen damit, stattdessen ist der niedergelassene Arzt Belegarzt (belegärztliche Zulassung) und rechnet seine Leistung mit der KV über den ambulanten Honorartopf ab.

 
Ich vermute, dass das Belegarzt-Wesen durch die Rigidität des Strafrechtes eine Renaissance erleben wird. Dirk R. Hartmann
 

„Ich vermute, dass das Belegarzt-Wesen durch die Rigidität des Strafrechtes eine Renaissance erleben wird. Auch wenn wir – wie gesetzgeberisch gewollt – eine Verzahnung von ambulant und stationär haben wollen, wird dies das Belegarzt-Wesen stärken“, schließt Hartmann.

Und hat noch einen Tipp parat: „Wenn man sich fragt: ‚Geht der Vertrag in Ordnung oder nicht?‘ und man spürt ein komisches Gefühl – dann seien Sie vorsichtig. Es ist manchmal hilfreich, auf das berühmte Bauchgefühl zu hören.“

§ 299a regelt die Bestechlichkeit im Gesundheitswesen:

Wer als Angehöriger eines Heilberufs, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert, im Zusammenhang mit der Ausübung seines Berufs einen Vorteil für sich oder einen Dritten als Gegenleistung dafür fordert, sich versprechen lässt oder annimmt, dass er

  1. bei der Verordnung von Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten,

  2. bei dem Bezug von Arznei-oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten, die jeweils zur unmittelbaren Anwendung durch den Heilberufsangehörigen oder einen seiner Berufshelfer bestimmt sind, oder

  3. bei der Zuführung von Patienten oder Untersuchungsmaterial

einen anderen im inländischen oder ausländischen Wettbewerb in unlauterer Weise bevorzuge, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 3 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.

§ 299b regelt Bestechung im Gesundheitswesen:

Wer einen Angehörigen eines Heilberufs im Sinne des § 299a im Zusammenhang mit dessen Berufsausübung einen Vorteil für diesen oder einen Dritten als Gegenleistung dafür anbietet, verspricht oder gewährt, dass

  1. bei der Verordnung von Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten,

  2. bei dem Bezug von Arznei-oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten, die jeweils zur unmittelbaren Anwendung durch den Heilberufsangehörigen oder einen seiner Berufshelfer bestimmt sind, oder

  3. bei der Zuführung von Patienten oder Untersuchungsmaterial

einen anderen im inländischen oder ausländischen Wettbewerb in unlauterer Weise bevorzuge, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 3 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.

 

REFERENZEN:

1. 124. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), 14. bis 17. März 2018, Mannheim

 

Kommentar

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.

wird bearbeitet....