Schmerzen beim Sex in der Postmenopause: Östradiol ist nicht besser als hormonfreies Gel oder Placebo

Dr. Ingrid Horn

Interessenkonflikte

16. April 2018

Etwa die Hälfte aller Frauen leidet in der Postmenopause an Vulvovaginal-Beschwerden, die ihre Lebensqualität beeinträchtigen. Zur Linderung werden hormonhaltige wie hormonfreie Mittel empfohlen. Eine in JAMA Internal Medicine publizierte placebokontrollierte Studie kommt nun zu dem Schluss, dass 2 der gängigsten Mittel nicht wirksamer sind als Placebo [1].

„Folglich sollte die Wahl der Behandlung auf der Grundlage der individuellen Präferenz der Patientin im Hinblick auf Kosten und Rezeptur gefällt werden“, schlussfolgern Dr. Carolin M. Mitchell vom Zentrum für Fortpflanzungsbiologie am Massachusetts General Hospital in Boston, und ihre Mitautoren. Denn die einen fühlten sich mit einem preisgünstigen Gel wohler, während die anderen teure Vaginaltabletten vorziehen.

Geprüft hatten die US-Wissenschaftler die Wirksamkeit der niedrigdosierten Östradiol-haltigen und verschreibungspflichtigen Vaginaltabletten Vagifem® (Novo Nordisk) und des hormonfreien vaginalen Befeuchtungsgels Replens® jeweils gegen Placebo.

Die JAMA-Kommentatorinnen Dr. Alison J. Huang und Dr. Deborah Grady aus San Francisco glauben, dass die betroffenen Frauen und ihre Ärzte aufgrund der Ergebnisse noch einen Schritt weiter gehen werden. „Zumindest solange es keine neuen Beweise für einen Nutzen gibt, werden sie sich für die billigste Variante entscheiden, die verschreibungsfrei quasi über die Ladentheke zu beziehen ist“, schreiben sie [2].

Die Therapieart bleibt eine klinische Entscheidung

Dr. Katrin Schaudig

Dass es sich offenbar um die erste randomisierte prospektive Studie zu diesem Thema handelt, sei per se bemerkenswert, urteilt Dr. Katrin Schaudig, leitende Gynäkologin einer Schwerpunktpraxis für gynäkologische Endokrinologie in Hamburg gegenüber Medscape. Ob lokal niedrigdosierte Östrogene zum Einsatz kommen, sei jedoch eine ausschließlich klinische Einzelfall-Entscheidung, die sich am individuellen Beschwerdebild orientiere, ist sie überzeugt.

 
Die klinische Erfahrung zeigt, dass eine Reihe von Patientinnen mit der Verwendung von sogenannten Lubrikantien gut zurechtkommt. Dr. Katrin Schaudig
 

„Die klinische Erfahrung zeigt, dass eine Reihe von Patientinnen mit der Verwendung von sogenannten Lubrikantien (nicht verschreibungspflichtige hormonfreien Gelen) gut zurechtkommt. Ein nicht unerheblicher Teil hat aber zunehmende Probleme mit der vulvovaginalen Trockenheit, die allein durch Lubrikantien nicht behoben werden kann“, weiß die Hamburger Gynäkologin.

Bei der lokalen Hormon-Therapie verfolgt man in Deutschland allerdings eine andere Philosophie als in Amerika. „Die in der Studie verwendete vaginale 17-Beta-Östradiol-Tablettenform ist in Deutschland seit einiger Zeit nicht mehr erhältlich. Hierzulande wird in aller Regel lokal mit Östriol therapiert, das in den angewandten Dosierungen einen sehr viel schwächeren systemischen Östrogen-Effekt aufweist und bei dem sich die meisten Experten darüber einig sind, dass systemische Nebenwirkungen zu vernachlässigen sind“, erläutert Schaudig, die auch Vizepräsidentin der Deutschen Menopause-Gesellschaft ist, den Hintergrund. Es sei damit eigentlich nicht möglich, die Ergebnisse der US-Studie auf deutsche Verhältnisse zu übertragen.

Studiendesign mit 3 Therapiearmen

Für die direkte Gegenüberstellung von Vagifem® und Replens® wählten die Autoren ein intelligentes Studiendesign. Hierzu wurden unter gleichen Auswahlkriterien 302 Frauen im durchschnittlichen Alter von 61 Jahren in die Studie aufgenommen. Auf einer Skala von 0 bis 3 schätzten sie ihre Beschwerden wie Juckreiz, Schmerzen, Trockenheit, Irritation oder Schmerzen bei der Penetration als moderat bis schwer ein. Am häufigsten gaben sie Schmerzen bei der Penetration (60%) sowie vulvovaginale Trockenheit (21%) an. Die weiblichen Sexualfunktion wurde auf Basis des Femal Sexual Function Index auf einer Skala von 1 (nicht befriedigend) bis 10 (völlig befriedigend) bewertet.

Um den Effekt der verschiedenen Therapien zu ermitteln, verteilten die US-Wissenschaftler die Frauen zu gleichen Teilen auf 3 Behandlungsarme:

  1. Vagifem-Vaginaltabletten plus Placebo-Gel,

  2.  Placebo-Tabletten plus Replens® und

  3.  Placebo-Tabletten plus Placebo-Gel.

Das Behandlungsschema war für alle 3 Gruppen gleich. In den ersten 2 Wochen galt es die Vaginaltabletten täglich einzuführen und in den restlichen 10 Wochen nur noch 2-mal wöchentlich. Das Vaginalgel sollte dagegen über die gesamte Zeit alle 3 Tage angewendet werden. In den ersten 2 Wochen sollten die Vaginaltabletten morgens und das Gel am Abend benutzt werden. Danach sollten die Frauen die beiden Produkte abwechselnd verwenden.

 
Leider ist die Hemmschwelle, vulvovaginale Beschwerden und die damit verbundenen sexuellen Probleme anzusprechen, sowohl bei den Patientinnen als auch bei den Gynäkologinnen und Gynäkologen hoch. Dr. Katrin Schaudig
 

Alle Mittel reduzieren die Beschwerden gleich gut

In allen 3 Gruppen litten die Frauen unter ähnlich starken Beschwerden(Östradiol: 2,4; vaginales Befeuchtungsgel: 2,5; Placebo: 2,5. Nach der 12-wöchigen Behandlung gingen die Beschwerden ähnlich stark zurück: Östradiol −1,4 (95%-Konfidenzintervall: −1,6 bis −1,2), vaginales Befeuchtungsgel −1,2 (95%-KI: −1,4 bis −1,0) und Placebo −1,3 (95%-KI: −1,5 bis −1,1). Weder zwischen Vagifem® noch zwischen Replens® ergaben sich signifikante Unterschiede zur reinen Placebo-Gruppe. Auch die weibliche Sexualfunktion verbesserte sich in ähnlichem Maße: Östradiol 5,4 zu Placebo 4,5 (p = 0,64) und vaginales Befeuchtungsgel 3,1 zu Placebo (p = 0,17).

Nach Schaudigs Ansicht ist es auffällig, dass das Durchschnittsalter der Patientinnen mit 61 Jahren deutlich jenseits des Alters liegt, bei dem Patientinnen im Allgemeinen erstmals von vaginalen Beschwerden im Zusammenhang mit Geschlechtsverkehr berichten. „Es stellt sich damit die Frage, ob man bei der relativ kurzzeitigen Behandlung von 3 Monaten mit einer vergleichsweise niedrigen Dosis von 17-Beta-Östradiol überhaupt schon einen signifikanten Effekt im Vergleich zu nicht-hormonhaltigen Therapien erwarten kann“, gibt sie hinsichtlich der Interpretation der Daten zu bedenken.

Über die Beschwerden sexuell aktiver Frauen muss offen gesprochen werden

Wie Schaudig weiter betont, verschwinden die durch den Östrogenmangel hervorgerufenen Symptome im Vulvo-Vaginalbereich mit dem Alter nicht, sondern nehmen zu – ganz im Gegensatz zu den typischen klimakterischen Beschwerden wie Hitzewallungen oder Schlafstörungen. Dies bereite natürlich in erster Linie sexuell aktiven Frauen Probleme. „Der vielfach angegebene schmerzhafte Geschlechtsverkehr erklärt sich zum einen durch die vaginale Trockenheit, aber auch durch atrophische Vorgänge im Bereich der Vulva und des Introitus“, erläutert sie.

„Leider ist die Hemmschwelle, vulvovaginale Beschwerden und die damit verbundenen sexuellen Probleme anzusprechen, sowohl bei den Patientinnen als auch bei den Gynäkologinnen und Gynäkologen hoch“, hebt Schaudig hervor. Hier bestünde in Deutschland eindeutiger Verbesserungsbedarf. „Außerdem muss stärker ins Bewusstsein gerückt werden, dass es sich bei einer lokalen, niedrig dosierten Östriol-Behandlung in aller Regel um eine Dauertherapie handelt, zumindest solange die Patientin sexuell aktiv bleiben möchte“, ist die Gynäkologin überzeugt.

 

REFERENZEN:

1. Mitchell CM, et al: JAMA Intern Med (online) 19. März 2018

2. Huang AJ, et al: JAMA Intern Med (online) 19. März 2018

 

Kommentar

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