Ende eines langen Ringens – Kardiologen und Herzchirurgen haben eine gemeinsame Position zur TAVI gefunden

Sonja Böhm

Interessenkonflikte

5. April 2018

Mannheim – In der Herzklappen-Therapie ist der Boom zum Katheter-gestützten Aortenklappen-Ersatz ungebrochen. Rund 20.000 TAVI (Transkatheter-Aortenklappen-Implantationen) werden derzeit in Deutschland jährlich vorgenommen – und jedes Jahr steigt diese Zahl weiter deutlich an.

Waren es zunächst nur die alten inoperablen Patienten mit Aortenklappen-Stenose, die interventionell statt chirurgisch versorgt wurden, werden die Indikationen nun – nachdem es entsprechende Studiendaten gibt – zunehmend auf jüngere Patienten mit mittlerem OP-Risiko ausgedehnt.

Kardiologen und Herzchirurgen einigen sich auf neues Positionspapier

Bei diesem rasanten Tempo halten Studienevidenz und Leitlinien-Empfehlungen in vielen Bereichen oft nicht so recht mit, wurde bei der 84. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) deutlich, die derzeit noch bis Samstag in Mannheim stattfindet und zu der rund 8.500 Teilnehmer erwartet werden [1]. Dabei geht es nicht nur um den „Verteilungskampf“ zwischen Herzchirurgen und interventionell tätigen Kardiologen – auch was die optimale Nachsorge und Betreuung der TAVI-Patienten in der Praxis angeht, ist vieles noch nicht geklärt.

 
Beschwerdefrei heißt nicht, dass alles okay ist – und Beschwerden müssen nicht unbedingt ein Prothesen-Problem sein. PD Dr. Oliver Husser
 

Immerhin haben sich die Deutschen Kardiologen und die Herzchirurgen nun pünktlich zur Tagung auf einen neuen gemeinsamen Kommentar geeinigt, der Empfehlungen gibt, wer eher ein Kandidat für die TAVI ist und wer wahrscheinlich mit der offenen OP besser fährt – und unter welchen Bedingungen eine TAVI erfolgen sollte. „Die gemeinsame Publikation ist vor allem in Anbetracht des Spannungsfeldes ‚Katheter-gestützte Verfahren gegen offene Chirurgie‘ besonders wichtig“, heißt es in der Pressemitteilung zur Publikation.

Prof. Dr. Hugo Katus

„Wir haben mit den Kollegen aus der Herzchirurgie lange gerungen um dieses Positionspapier zur TAVI“, räumte DGK-Präsident Prof. Dr. Hugo Katus, Heidelberg, bei der Eröffnungs-Pressekonferenz des Kongresses ein. Der Kommentar, der demnächst in der Zeitschrift Der Kardiologe publiziert wird, soll die inzwischen fast 10 Jahre alte Erklärung des G-BA zum Thema TAVI ablösen.

Der Kommentar bezieht sich auf die europäische Leitlinie der ESC/EACTS von 2017 zum Management von Herzklappenfehlern.

Die Empfehlungen im Einzelnen

Bei asymptomatischer Aortenstenose wird nur der offene chirurgische Klappenersatz empfohlen. Denn in der Regel handelt es sich um jüngere Patienten mit niedrigem OP-Risiko – und zu dieser Patientengruppe gibt es derzeit keine TAVI-Studien – doch laufen solche bereits.

Bei der symptomatischen Aortenstenose ist die TAVI-Indikation aufgrund der Ergebnisse mehrerer Studien ausgeweitet worden: Sie ist nicht mehr nur bei hohem Risiko (STS-Score ≥ 8) sondern auch für Patienten mit mittlerem Risiko (STS ≥ 4) nun eine Option. Sie sei hier in punkto Sterblichkeit der offenen OP nicht unterlegen, heißt es im Kommentar. Und wenn der Zugang transfemoral erfolgt, sei sie sogar eventuell überlegen.

Während bei den Niedrig-Risiko-Patienten (STS ≤ 4) und denjenigen mit hohem Risiko (STS ≥ 8) die Empfehlung klar ist – die ersteren sind Kandidaten für den offenen chirurgischen Klappenersatz, die letzteren für die TAVI – ist es für die Patienten dazwischen eine Frage der Abwägung von individuellen Nutzen und Risiken. Wie die europäische Leitlinie setzt man in Deutschland dafür auf interdisziplinäre „Heart-Teams“, das spezialisierte Kardiologen, Herzchirurgen und weitere Fachärzte umfasst und eine Empfehlung abgibt.

Anders als in der europäischen Leitlinie wird aber hier der Wunsch des (informierten und umfassend aufgeklärten) Patienten berücksichtigt. Noch in einem anderen Punkt unterscheiden sich die deutschen Empfehlungen: Bei Patienten über 85 wird die TAVI generell empfohlen, weil sich die Patienten danach in der Regel schneller erholen und rascher wieder mobil sind.

Auch ein langer Streitpunkt wurde in dem Papier entschieden: Nach wie vor soll die TAVI nur an Zentren erfolgen, die auch eine herzchirurgische Abteilung haben – falls die Konversion zu einer offenen Herz-OP notwendig wird (auch wenn dies nicht so häufig vorkommt, wie die interventionellen Kardiologen immer wieder betonen). In vielen anderen Ländern ist diese zusätzliche Verfügbarkeit der Herzchirurgie kein Muss mehr. Doch auch die europäische Leitlinie von 2017 hatte dies als Standard beibehalten.

Und ein Positionspapier der DGK empfiehlt eine Mindestzahl von 50 TAVIs pro Jahr für ein solches Zentrum. „Es besteht kein Zweifel daran, dass sowohl für offene chirurgische als auch für Katheter-gestützte Verfahren ein Zusammenhang zwischen Volumen und Ergebnisqualität besteht“, heißt es dort.

Viele Fragen zur Nachsorge bleiben offen

Aber wer eine TAVI erhält und unter welchen Bedingungen, ist nur eine Seite der Geschichte. Was geschieht aber mit den TAVI-Patienten danach? Benötigen sie – auch wenn sie keinerlei Symptome haben – eine regelmäßige Nachsorge? Wer sollte diese leisten? Welche Tests sind sinnvoll? Wie sieht es mit der anschließenden medikamentösen Therapie aus? Plättchenhemmung? Wenn ja, doppelt oder einfach? Orale Antikoagulation oder sogar Tripeltherapie – wenn ja, wie lange und für wen?

Zu all diesen Fragen gibt es wenig evidenzbasierte Antworten. Durch die Fachgesellschaften ist kein dezidiertes Vorgehen vorgegeben, stellte PD Dr. Oliver Husser vom St. Johannes Hospital in Dortmund bei seinem Vortrag in der Sitzung Pharmakotherapie nach TAVI auf der DGK-Tagung klar. Seine persönliche Empfehlung an die Kollegen: „Beschwerdefrei heißt nicht, dass alles okay ist – und Beschwerden müssen nicht unbedingt ein Prothesen-Problem sein.“ Schließlich sind TAVI-Patienten oft multimorbide und älter – und das Management dieser Patienten ist, wie Husser sagte, „komplex“.

Nach seiner Ansicht ist allerdings die Echokardiographie in der Nachsorge ein Muss – etwa um Klappenthrombosen aufzudecken, die wahrscheinlich bei 10 bis 20% der Patienten auftreten und von denen rund 80% subklinisch bleiben. Die klinische Relevanz solcher Thrombosen ist jedoch ebenfalls noch nicht eindeutig geklärt – klar ist eigentlich nur, dass sie bei Patienten ohne orale Antikoagulation etwa doppelt so häufig vorkommen, erläuterte Prof. Dr. Franz-Josef Neumann, Universitäts-Herzzentrum Freiburg, Bad Krozingen, in der gleichen Veranstaltung.

Ob Klappenthrombosen ein Risiko für Schlaganfälle bzw. TIA darstellen, dazu sind die Daten heterogen. Jedoch die Hoffnung ist, durch frühzeitige Intervention eventuell drohende Schlaganfälle und erneute Dekompensationen zu verhindern. Husser empfahl, dass die Patienten erstmals 30 Tage bis 6 Monate nach dem Eingriff vom Kardiologen gesehen werden – und dann in jährlichen Abständen.

Welche antithrombotische Therapie?

Auch die optimale antithrombotische Therapie für diese Patienten ist noch unklar. Die Empfehlungen der europäischen Leitlinie setzen auf eine duale Plättchenhemmung (DAPT) für 3 bis 6 Monate nach dem Eingriff, doch ist dies auch nur Expertenkonsens, berichtete Dr. Christian Frerker, Asklepios Kliniken, Hamburg. Bei erhöhtem Blutungsrisiko könne auch eine einfache Plättchenhemmung erwogen werden.

 
Wir brauchen Daten, um die Wissenslücken zu schließen! Dr. Christian Frerker
 

Die Studienlage spreche allerdings, im Gegensatz zur Leitlinien-Empfehlung, eher für die orale Antikoagulation anstelle der DAPT, sagte Frerker. Dies schon wegen des wohl geringeren Risikos für Klappenthrombosen.

Für Patienten, bei denen – etwa wegen eines zusätzlichen Vorhofflimmerns – eine Indikation für die orale Antikoagulation besteht, empfiehlt die europäische Leitlinie derzeit übrigens noch Vitamin-K-Antagonisten. Der Grund: Daten für die NOAK in dieser Indikation gibt es bislang nicht. Aber es liefen derzeit mehrere große Studien mit neuen oralen Antikoagulanzien, so dass in einiger Zeit mehr Evidenz zu erwarten sei, berichtete Frerker und appellierte: „Wir brauchen Daten, um die Wissenslücken zu schließen!“

 

REFERENZEN:

1. 84. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), 4. bis 7. April 2018, Mannheim

 

Kommentar

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