Krankenhausreport 2018: AOK drängt auf Zentralisierung und Spezialisierung – DKG übt heftige Kritik

Susanne Rytina

Interessenkonflikte

21. März 2018

Kleine Krankenhäuser sollen schließen, große, zentralisierte, moderne Einheiten gefördert oder aufgebaut werden – dies forderten die Verantwortlichen bei der Vorstellung des AOK-Krankenhausreports 2018 [1]. „Die Krankenhausplanung in Deutschland muss viel stärker auf Qualität, auf Mindestmengen und auf Zentralisierung setzen. Das bedeutet auch keine großartige Verlängerung der Fahrwege und ist im Einzelfall kein Thema, denn es geht um das Überleben der Patienten“, sagt Jürgen Klauber, Mitherausgeber des Krankenhaus-Reports und Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) in einem Video zur AOK-Pressemitteilung [2].

Auf heftigen Widerstand treffen die Vorschläge der AOK bei der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). Die AOK diskreditiere die Krankenhausmedizin und verunsichere die Patienten, so die DKG in einer Pressemitteilung. „Äpfel mit Birnen werden verglichen, wenn aus der Analyse von Routine-Abrechnungsdaten Aussagen zur Leistungsbefähigung von Krankenhäusern oder zur Qualität von Leistungen abgeleitet werden, ohne dass die Hintergründe der jeweiligen Behandlungen durchleuchtet würden“, kritisiert DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum.

Höheres Sterberisiko bei nicht-spezialisierten Häusern

Der Befund, der hinter den Forderungen im Krankenhausbericht steht: Die mangelnde Konzentration von stationären Fällen soll zu unnötigen Todesfällen führen. Bei Kolonkarzinom-Operationen z.B. liege das Risiko, schon in der Klinik zu sterben, in nicht spezialisierten Krankenhäusern um 21% höher. Bei einem Rektumkarzinom unterscheide sich das Risiko sogar um 65%, so Klauber. Beim Herzinfarkt betrage der Unterschied 31%. Die AOK stützt sich dabei auf eine BMJ-Studie der Technischen Universität (TU) Berlin, die 2017 publiziert worden ist.

 
Die Krankenhausplanung in Deutschland muss viel stärker auf Qualität, auf Mindestmengen und auf Zentralisierung setzen. Jürgen Klauber
 

„Ein deutlicher Schritt wäre es, wenn zukünftig Kliniken mit mehr als 500 Betten nicht mehr die Ausnahme, sondern die Regel bilden“, betont der Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes Martin Litsch. Beispiel Darmkrebs-Operationen: 2015 sind laut AOK-Krankenhausreport rund 44.000 OPs in mehr als 1.000 Krankenhäuser vorgenommen worden. Ein Viertel dieser Kliniken führte den Eingriff nur maximal 17 Mal im Jahr durch, ein weiteres Viertel nahm zwischen 18 und 33 Eingriffe vor.

Zertifizierte Häuser sollten mindestens 50 Darmkrebs-OPs im Jahr vorweisen, heißt es in der AOK-Pressemitteilung. Dies treffe in Deutschland auf rund 385 Krankenhäuser zu.

Die Rechnung der AOK: Würde man künftig den Eingriff nur in diesen 385 größeren Häuser durchführen, würde sich die Fahrtstrecke bundesweit im Schnitt von 8 Kilometer auf 16 Kilometer verlängern. In Ländern mit einer hohen Krankenhausdichte wie NRW würde der mittlere Anfahrtsweg von 6 auf 10 Kilometer steigen. In Ländern mit einer geringen Dichte wie Mecklenburg-Vorpommern betrage die mittlere Anfahrtsstrecke dann 33 Kilometer.

Klauber betont, dass nicht nur bei Krebsoperationen, sondern auch bei anderen planbaren Eingriffen wie Hüftprothesenoperationen und sogar in der Notfallversorgung eine stärkere Zentralisierung nötig und möglich sei.

 
Äpfel mit Birnen werden verglichen, wenn aus der Analyse von Routine-Abrechnungsdaten Aussagen zur Leistungsbefähigung von Krankenhäusern oder zur Qualität von Leistungen abgeleitet werden … Georg Baum
 

Kleine Häuser: Schlechte Ausstattung und zu wenig Personal?

Prof. Dr. Reinhard Busse von der TU Berlin, Bereich Management im Gesundheitswesen, der als Befürworter einer Zentralisierung an der AOK-Pressekonferenz beteiligt war, führte in einer Pressemitteilung das Beispiel Herzinfarkt an.

Infarkte würden derzeit in 1.400 Kliniken behandelt. Zum Teil behandelten die Ärzte in kleinen nicht-spezialisierten Kliniken nur einen Menschen mit Herzinfarkt pro Woche. Oft fehle es dort auch an der Ausstattung mit Herzkathetern oder an einem Kardiologen rund um die Uhr.

In größeren Häusern dagegen würden rund 600 Patienten pro Woche behandelt, Kardiologen seien 24 Stunden verfügbar. Selbst in Notfällen sei es zum Teil besser, wenn der Rettungswagen in das 10 Minuten entfernte Krankenhaus fahre, anstatt Zeit in einem kleinen Haus zu verlieren, das nicht adäquat behandeln könne, meint Busse.

 
Die Therapie kann also nicht lauten, jetzt noch die jeweils anderen rund 800 Krankenhäuser mit Schlaganfall und Herzkatheter-Einheiten auszustatten. Prof. Dr. Reinhard Busse
 

„Es wäre notwendig, Patienten mit Verdacht auf einen Schlaganfall nur in Krankenhäuser mit einer Stroke-Unit einzuliefern“, betont er zudem. Nur rund 500 von knapp 1.300 Krankenhäuser, die Schlaganfälle behandelten, hätten aber eine solche. „Würden wir unsere Neurologen und Kardiologen so auf die Krankenhäuser verteilen, dass immer genau ein Facharzt verfügbar ist, reichte es für jeweils nur rund 600 Krankenhäuser. Die Therapie kann also nicht lauten, jetzt noch die jeweils anderen rund 800 Krankenhäuser mit Schlaganfall und Herzkatheter-Einheiten auszustatten“, sagt Busse.

In der genannten BMJ-Studie von 2017 werteten Ulrike Nimptsch und Prof. Dr. Thomas Mansky von der TU Berlin nationale Entlassungsdaten der Krankenhäuser zwischen 2009 und 2014 aus und fanden bei 20 von 25 chirurgischen Eingriffen einen Zusammenhang zwischen der Anzahl der behandelten Fälle im Krankenhaus und der Mortalität: Eine niedrige stationäre Sterblichkeit war mit größeren Krankenhäusern mit mehr behandelten Patienten verbunden, vor allem bei komplexeren Eingriffen.

Noch einmal das Beispiel Herzinfarkt: So wurden etwa in dem Berichtszeitraum 1,1 Millionen Patienten wegen eines Myokardinfarkts behandelt. Die risikoadaptierte Mortalität in den sehr großen Häusern mit den meisten Patienten betrug 8,9% (95%-Konfidenzintervall: 8,8-9,0) im Vergleich zu 11,4% (95%-KI: 11,3-11,6) in den sehr kleinen Häusern. Ein Anstieg um 50 Fälle pro Jahr war assoziiert mit einem Rückgang der Sterbefälle. Bei 137 stationären Patienten mit einem akuten Herzinfarkt könnte 1 Todesfall verhindert werden, wenn ein Krankenhaus mindestens 309 Patienten im Jahr behandeln würde, so die Autoren der BMJ-Studie.

Die Autoren des AOK-Krankenhausreports meinen, dass man mit einer Zentralisierung von Kliniken auch dem Pflegenotstand beikommen könne. Von einem Mangel an Pflegekräfte geht Gesundheitsmanager Busse gar nicht aus: „Wir haben pro 1.000 Einwohner mehr Pflegekräfte als im europäischen Schnitt, das heißt, dass die Aussage, dass wir zu wenig Pflegepersonal haben, nur auf die Betrachtung pro Fall beziehungsweise Bettentag zutrifft“, betont Busse. Steigende hohe stationäre Fallzahlen binden laut Busse auch Pflegepersonal. Fälle würden in den Krankenhäusern behandelt werden, die eigentlich eher in die ambulante Behandlung gehörten.

 
Die Aussage, dass wir zu wenig Pflegepersonal haben, trifft nur auf die Betrachtung pro Fall beziehungsweise Bettentag zu. Prof. Dr. Reinhard Busse
 

DKG kritisiert „pseudowissenschaftlicher Alarmismus“

Die DKG kritisiert den Krankenhausbericht. „Untauglich“ sei unter anderem die Behauptung, dass Kliniken mit weniger geplanten Hüft-OPs schlechtere Ergebnisse erzielten als Kliniken, die viele solcher Eingriffe vornehmen, da bei den kleineren Krankenhäusern mit wenig Eingriffen die Notfälle nicht herausgerechnet worden seien, so DKG-Hauptgeschäftsführer Baum. Immerhin seien rund die Hälfte dieser OPs Notfälle in den Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung. Bei den Notfällen liege der Altersdurchschnitt bei 81 Jahren und bei den elektiven Operationen dagegen bei 72 Jahren. Zudem hätten viele Krankenhäuser mit hohen Fallzahlen bei elektiven OPs einen sehr geringen Anteil an Notfällen.

Unseriös seien auch die Einschätzungen zur Behandlung von Herzinfarkt-Patienten in kleineren Häusern, da auch hier aufgrund von Routinedaten nicht auf die Hintergründe geschlossen werden könne, so Baum. Es werde nicht unterschieden, ob der Patient akut vom Krankenhaus, in dem die Diagnose abgerechnet wird, behandelt werden muss oder ob er nach Akut-Erstbehandlung zur Weiterbehandlung in ein anderes Krankenhaus verlegt worden sei. Unrichtig sei es auch, dass Kliniken ohne entsprechende Ausstattung Akut-Herzpatienten behandelten, dazu müsse die Behandlungsakte analysiert werden.

„Wir brauchen keinen pseudowissenschaftlichen Alarmismus, um die längst von den Krankenhäusern selbst in Gang gebrachte Weiterentwicklung der Krankenhausversorgungsstrukturen in Richtung Spezialisierung und Zentren fortzuführen“, so Baum. Ziel der AOK sei es, das Verhältnis von Pflegekräften zu Patienten noch weiter zu verschärfen. Dies widerspreche allen Zielen des Koalitionsvertrags.

 
Wir brauchen keinen pseudowissenschaftlichen Alarmismus … Georg Baum
 

Den Vorwurf der Unwissenschaftlichkeit weist die AOK zurück: So seien z.B. für die Darstellung der Qualitätsunterschiede ausschließlich Fälle mit Hüftgelenkersatz bei Arthrose (elektiv) herangezogen worden, teilt sie gegenüber Medscape mit. Aber gerade komplexe Eingriffe bei älteren Patienten mit Begleiterkrankungen sollten aus der Sicht der AOK in dafür geeigneten Einrichtungen erfolgen.

Auch der Einwand der DKG, es sei unrichtig, dass Kliniken ohne entsprechende Ausrüstung Akut-Herzinfarkt-Patienten behandelten, ist aus Sicht der AOK so nicht haltbar. Laut Statistischem Bundesamt verfügten nur 543 allgemeine Krankenhäuser über mindestens einen Linksherzkatheter-Messplatz, betont die AOK. 1.064 solcher Krankenhäuser weisen keinen solchen LHK-Messplatz aus. Der WIdO empfehle, die Versorgung der Patienten auf Krankenhäuser zu konzentrieren, die ein Herzkatheterlabor an 7 Tagen die Woche mit 24 Stunden Facharztpräsenz vorhalten.

Tatsächlich lassen aber die Daten der Qualitätsberichte keine Unterscheidung zwischen Erst- und Nachversorgung zu. „Aus den Daten der Jahre 2015 und 2016 können wir erkennen, dass ca. 98% der Krankenhäuser, die mit der AOK Herzinfarkt-Fälle abrechnen, dies auch im Sinne der Erstversorgung tun“, betont jedoch die AOK.

Generell gehe es in der Zentralisierungs-Frage nicht um eine Planung am Reißbrett. „Nur die Planungsverantwortlichen vor Ort können über die tatsächlichen Gegebenheiten und Notwendigkeiten entscheiden. Dabei sollen Qualitätsindikatoren jedoch eine deutlich stärkere Rolle spielen: An diesen Fakten lässt sich aus unserer Sicht nichts deuten oder drehen.“

 

REFERENZEN:

1. Klauber J, et al: Krankenhaus-Report 2018. Schwerpunkt Bedarf und Bedarfsgerechtigkeit. Schattauer Verlag

2. AOK Bundesverband: Pressemitteilung, 19. März 2018

 

Kommentar

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