Treffsicherheit hat ihren Preis: Brustkrebs-Screening mit MRT lässt Biopsie-Raten in die Höhe schnellen

Dr. Angela Speth

Interessenkonflikte

19. März 2018

Vor einem Brustkrebs-Screening mit Magnet-Resonanz-Tomografie (MRT) sollten die Frauen darauf hingewiesen werden, dass sie häufiger mit einem unklaren Befund und einer anschließenden Biopsie rechnen müssen als nach einer Mammografie. Sie sollten aber auch wissen, dass bei dieser Biopsie dann seltener ein Karzinom entdeckt wird. Diesen Rat leiten US-Forscher aus einer Analyse der einzelnen Untersuchungsmethoden ab [1].

„Das sind Informationen, die auch für Deutschland gelten, denn hier werden ebenfalls nach MRT öfter Gewebeproben entnommen werden als nach Mammografie”, beurteilt Prof. Dr. Sylvia H. Heywang-Köbrunner im Gespräch mit Medscape die US-Resultate. Die Leiterin des Referenzzentrums Mammographie München hat 1985 erstmals die Kontrastmittel-MRT der Brust beschrieben und forscht seither über bildgebende sowie interventionelle Mammadiagnostik.

 
Das sind Informationen, die auch für Deutschland gelten, denn hier werden ebenfalls nach MRT öfter Gewebeproben entnommen werden als nach Mammografie. Prof. Dr. Sylvia Heywang-Köbrunner
 

In einer Beobachtungsstudie hatten die Wissenschaftler um Prof. Dr. Diana S. M. Buist vom Kaiser Permanente-Institut in Seattle Fragen geklärt, deren Evidenz für die US-Bevölkerung sie zuvor als gering einschätzten: Hat das Brustkrebs-Screening per Magnetresonanztomografie andere Konsequenzen als die Mammografie? Und wie wirkt es sich aus, wenn die Frauen zuvor schon einmal an einem Mammakarzinom erkrankt waren?

Zahl der Biopsien nach MRT um das 2- bis 5-Fache erhöht

Die Forscher fanden heraus: Im Anschluss an eine MRT erfolgte, bezogen auf 1.000 Aufnahmen, bei mehr als doppelt so vielen Frauen eine Stanz- oder chirurgische Biopsie wie nach einer Mammografie, nämlich 57 versus 24. Das galt für die Konstellation Brustkrebs in der Vorgeschichte. Bei Teilnehmerinnen ohne vorheriges Karzinom war die Rate mit 85 zu 15 sogar mehr als verfünffacht.

 
Internationale systematische Reviews haben für die MRT eine 3-fach höhere Biopsie-Rate ermittelt als für die Mammografie, das dürfte ungefähr auch für Deutschland zutreffen. Prof. Dr. Sylvia Heywang-Köbrunner
 

Wie sieht es hierzulande mit Biopsien aus? „Internationale systematische Reviews haben für die MRT eine 3-fach höhere Biopsie-Rate ermittelt als für die Mammografie, das dürfte ungefähr auch für Deutschland zutreffen“, berichtet Heywang-Köbrunner. Verlässliche Zahlen fehlen allerdings, lediglich Einzelpublikationen liegen vor, deren Daten für beide Untersuchungsmethoden je nach Fragestellung stark schwanken.

Bekannt dagegen ist der Anteil der Biopsie-Empfehlungen im hiesigen Mammografie-Screening: Er liegt nach Angaben der Expertin bei nur 1,2% und damit niedriger als in den USA. Als Grund für das bessere Abschneiden nennt Heywang-Köbrunner die in Deutschland etablierten Strukturen: 5 Referenzzentren – außer dem bayerischen noch Berlin, Münster, Marburg und Oldenburg – bemühen sich zusammen mit der Kooperationsgemeinschaft Mammographie um Qualitätssicherung, Fortbildung und begleitende Forschung.

„Ergibt sich ein auffälliger Befund, beraten 3 erfahrene Spezialisten, also wohlgemerkt keiner ein Anfänger, ob Gewebeentnahmen indiziert sind oder nicht“, erläutert Heywang-Köbrunner.

Die Rate der Krebsdiagnosen lag zwischen 20 und 40 Prozent

Zurück zur US-Studie: Anders als man hätte vermuten können, spiegeln die vermehrten Gewebeproben nach MRT nicht eine zugleich erhöhte Zahl von Diagnosen wider. Bezogen auf 1.000 Aufnahmen wurden bei Frauen, die zuvor schon einmal Brustkrebs hatten, nach MRT nur 268 Duktale Carcinoma in situ (DCIS) oder invasive Tumoren gefunden, nach Mammografie jedoch 405.

Bei Frauen, die bis dahin nicht an einem Mammakarzinom erkrankt waren, ergab sich ein ähnlicher Zusammenhang: Die Entdeckungsrate nach MRT war mit 215 DCIS oder invasiven Tumoren allerdings nicht-signifikant niedriger als nach Mammografie mit 279.

Anders ausgedrückt: Ein Gutteil jener Biopsien, die mit einem harmlosen Befund endeten, hätte bei Verzicht auf eine MRT unterbleiben können.

Im deutschen Screening sind falsch-positive Befunde ebenfalls seltener als in den USA, wie Heywang-Köbrunner anmerkt: Hier führen nach Mammografie rund 50%, nach MRT 15 bis 25% der Biopsien tatsächlich zu einer Brustkrebsdiagnose, die übrigen Veränderungen erweisen sich als gutartig.

 
Damit sind wir einem erklärten Ziel der Früherkennung näher, die Rate falsch-positiver Befunde möglichst gering zu halten. Prof. Dr. Sylvia Heywang-Köbrunner
 

Unklare Befunde bei MRT versuche man hierzulande auch durch stärkere Begrenzung dieser Bildgebung zu vermeiden: etwa auf Indikationen, die einen besonders hohen Nutzen versprechen, wie unklare Veränderungen in Narbengewebe oder hohes familiäres Risiko bei jungem Alter.

Heywang-Köbrunners Resümee: „Damit sind wir einem erklärten Ziel der Früherkennung näher, die Rate falsch-positiver Befunde möglichst gering zu halten.“ Sie wecken bei den Frauen nicht nur unbegründete Ängste, sondern stellen durch die nachfolgenden Biopsien auch eine Belastung dar – ganz abgesehen davon, dass sie dem Gesundheitssystem zusätzliche Kosten bringen.

Fehlen eines Mammografie-Programms in den USA erweist sich als Nachteil

Umgekehrt führt Heywang-Köbrunner die schlechteren Daten für die USA darauf zurück, dass dort kein nationales Mammografie-Programm existiert. Stattdessen werden die Frauen von Ärzten untersucht, deren Kenntnisse sich sehr unterscheiden können. Dies dürfte den Verhältnissen in Deutschland außerhalb des Screening-Programms ähneln, vermutet sie. Dort könnten die Frauen die Fähigkeiten ihres Arztes in der Früherkennung ebenfalls schwer einschätzen.

Innerhalb des Mammografie-Screenings jedoch sei durch rigorose Kontrolle, Zertifizierung und Evaluation gewährleistet, dass hohe Standards flächendeckend umgesetzt werden: „Dazu gehören eine spezielle Ausbildung der Ärzte ebenso wie jährliche Überprüfungen und zweijährliche Kurse.“

Weiterhin hält es die Radiologin, die ab 1996 die stereotaktische Vakuumbiopsie der Brust in Europa eingeführt hat, für erstaunlich, dass in den USA bei mammografischen Befunden Biopsien häufig – zu 20 bis 25% – offen, also operativ erfolgen und bis zu 5% als unsichere Feinnadelaspiration. Gerade für diese Methode sind aus den USA viele Fehlbefunde veröffentlicht.

Im deutschen Screening hingegen dominierten inzwischen mit über 90% die schonenden ambulanten Nadelbiopsien in Form der einfacheren Stanz- oder Vakuumbiopsien. Dagegen ist im deutschen Screening-Programm die Feinnadelaspiration für die Unterscheidung von Brustbefunden, die keine Zysten sind, wegen ihrer Unsicherheit gar nicht zugelassen.

Eine große Kohorte, aber retrospektiv erhobene Daten

Heywang-Köbrunner verweist außerdem darauf, dass die US-Daten retrospektiv erhoben wurden. Dies schränke deren Aussagekraft ein, obgleich sie statistisch hochwertig sind. Die Arbeitsgruppe um Buist hatte aus den Registern von 6 Brustkrebszentren eine Kohorte von knapp 800.000 Teilnehmerinnen zusammengestellt. Insgesamt berücksichtigte sie rund 2 Millionen digitale Mammografien und knapp 8.500 MRT-Aufnahmen, alle aus der Dekade zwischen 2003 und 2013.

Bei Frauen mit MRT geschah diese Untersuchung fast durchweg zusätzlich zur Mammografie, jedoch fielen beträchtliche Unterschiede in den Zeitabständen auf: Die Spanne reichte vom gleichen Tag bis zu 6 Monaten später. Zudem zählten die Gesundheitsforscher, wie häufig in den 90 Tagen nach der Bildgebung Biopsien gemacht und dabei maligne Läsionen diagnostiziert wurden.

MRT besitzt eine hohe Sensitivität, aber eine relativ niedrige Spezifität

Wie die US-Autoren erläutern, haben sie von vornherein erwartet, dass nach MRT gehäuft Gewebeproben entnommen werden. Der Grund: Diese Bildgebung besitzt eine höhere Sensitivität, aber eine niedrigere Spezifität als die Mammografie. Hinzu kommt, dass Klärungen nach MRT oft nur durch Biopsie oder engmaschige Kontrollen möglich sind, während nach einer Mammografie meist ein zweites Röntgenbild oder der Ultraschall Aufschluss geben. Heywang-Köbrunners Kommentar dazu: „Die Mammografie ist für Frauen mit geringem bis mittlerem Risiko einfach die anerkannt beste Methode.“

 
Die Mammografie ist für Frauen mit geringem bis mittlerem Risiko einfach die anerkannt beste Methode. Prof. Dr. Sylvia Heywang-Köbrunner
 

Buist und ihre Kollegen plädieren dafür, die medizinische Überwachung in ihrem Land zu verbessern. Ein Manko offenbare sich etwa bei Frauen, die bereits an Brustkrebs erkrankt waren: 35% der Zweitkarzinome treten bei ihnen bereits im ersten Jahr nach einem negativen Mammografie-Befund auf, also als Intervalltumoren.

Brustkrebsrisiko ist bei der Entscheidung für eine MRT wenig relevant

Die US-Wissenschaftler betonen, als einflussreich bei der Entscheidung für eine MRT hätten sich jüngeres Alter und andere demographische Faktoren gezeigt, nicht aber ein erhöhtes Brustkrebsrisiko. Im Widerspruch zu Berichten, wonach MRT rapide zunehme, hätten sie kaum zeitliche Schwankungen bemerkt.

Selbst bei Frauen mit Brustkrebsanamnese stellte die MRT nur einen kleinen Prozentsatz der Bildgebung, nämlich weniger als 4%, bei besonders gefährdeten Frauen sogar weniger als 1% – obwohl US-Leitlinien zur MRT als Ergänzung der Mammografie ab einem 20%-igen Lebenszeitrisiko für Brustkrebs raten. Heywang-Köbrunner ergänzt: „In den USA empfehlen einige Institute die Screening-MRT zunehmend auch bei nur dichtem Drüsengewebe ohne relevant erhöhtes familiäres Risiko.“

 
Die Forschung hat jetzt die Aufgabe, jene Frauen zu identifizieren, die von einer Screening-MRT profitieren, um ein akzeptables Verhältnis von Schaden und Nutzen sicherzustellen. Prof. Dr. Diana Buist und Kollegen
 

Fazit der US-Gesundheitsforscher: „Die Forschung hat jetzt die Aufgabe, jene Frauen zu identifizieren, die von einer Screening-MRT profitieren, um ein akzeptables Verhältnis von Schaden und Nutzen sicherzustellen.“ Weiterhin fordern sie, die Indikationen für eine Biopsie genauer festzulegen. Neue Methoden der Bildgebung seien gleichfalls gefragt.

 

REFERENZEN:

1. Buist DSM, et al: JAMA Intern Med (online) 12. Februar 2018

 

Kommentar

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.

wird bearbeitet....