Höchste Evidenz: Neue Meta-Analyse adelt Magenschutzmittel für die Prävention und Therapie von Ulzera

Anke Brodmerkel

Interessenkonflikte

13. März 2018

Magenschutzmittel, allen voran Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI), können die Entstehung von Magengeschwüren verhindern und deren Heilung beschleunigen. Zudem senken sie das Risiko von Magenblutungen und anderen Komplikationen. Das ist das Ergebnis einer Metaanalyse von mehr als 1.200 Studien mit insgesamt rund 200.000 Teilnehmern, bei denen entweder eines der Medikamente mit einem Placebo oder aber Magenschutzmittel untereinander verglichen wurden [1].

Der Nutzen von Magenschutzmitteln sei unabhängig von der Einnahme nicht-steroidaler Antirheumatika (NSAR), berichtet das Team um Benjamin Scally vom Emergency Department der Glasgow Royal Infirmary, UK, im Fachblatt The Lancet Gastroenterology & Hepatology. Allerdings fehlten noch immer Langzeitdaten zur Sicherheit von PPI, insbesondere hinsichtlich kardiovaskulärer Erkrankungen, schreiben die Forscher.

Mit der neuen Metaanalyse ist der höchste Evidenzgrad erreicht

Prof. Dr. Wolfgang Fischbach

„Die Analyse von Scally und seinen Kollegen bestätigt im Prinzip noch einmal das, was wir seit Jahrzehnten wissen“, kommentiert Prof. Dr. Wolfgang Fischbach von der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) im Gespräch mit Medscape. Der Mediziner ist Koordinator der DGVS-Leitlinien Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit.

Magenschutzmittel eigneten sich zur Prävention und Behandlung von Geschwüren des Magens und des Zwölffingerdarms sowie zur Therapie von Komplikationen wie Blutungen oder Perforation, sagt Fischbach. „Mit der neuen Metaanalyse ist nun der höchste Evidenzgrad erreicht“, betont der Gastroenterologe der Medizinischen Klinik II am Klinikum Aschaffenburg-Alzenau.

 
Mit der neuen Metaanalyse ist nun der höchste Evidenzgrad erreicht. Prof. Dr. Wolfgang Fischbach
 

Zwar sei es möglich, dass aufgrund der geringen Probandenzahl und der kurzen Beobachtungszeit in einigen Studien der Effekt der Magenschutzmittel leicht überschätzt worden sei, räumt Fischbach ein. Das allerdings habe höchstens einen Einfluss auf die Höhe der Signifikanz. „An der generellen Aussage der Metaanalyse ändert es nichts“, sagt der DVGS-Experte.

Rund 850 der untersuchten Studien waren Placebo-kontrolliert

Das Team um den Senior-Autor der aktuellen Arbeit, den Epidemiologen Prof. Dr. Colin Baigent vom Nuffield Department of Population Health im britischen Oxford, wertete für seine Analyse 1.212 randomisierte kontrollierte Studien aus den Jahren 1950 bis 2015 aus. In den Studien wurde der Effekt von PPI, Histamin-2-Rezeptor-Antagonisten (H2RAs) und Prostaglandin-Analoga untersucht wurde.

Konkret ging es in allen Studien darum, inwieweit sich die Magenschutzmittel zur Prävention von Ulzera des Magens und des Zwölffingerdarms sowie zur Therapie dieser Geschwüre und ihrer Komplikationen eignen. Im Mittel hatten an den Untersuchungen 78 Patienten teilgenommen, die mittlere Beobachtungszeit lag bei 1,4 Monaten. In 849 Studien mit insgesamt 142.485 Probanden wurde eines der Medikamente mit einem Placebo verglichen.

In allen untersuchten Einsatzgebieten stießen die Forscher um Scally und Baigent auf einen erheblichen Nutzen der Magenschutzmittel, insbesondere bei der Verwendung von Protonenpumpeninhibitoren. Dabei spielte es praktisch keine Rolle, welchen PPI die Probanden verordnet bekommen hatten und ob sie zusätzlich NSAR einnahmen oder nicht.

PPI erhöhen die Heilungschancen bei einem Geschwür um mehr als das 5-Fache

Wie die Wissenschaftler berichten, senkte eine Behandlung mit PPI das Risiko eines endoskopisch diagnostizierten Magengeschwürs um 80% und das Risiko einer Blutung um 79%. Bei den H2RA lagen die entsprechenden Werte bei 68% und 51%, bei den Prostaglandin-Analoga bei 74% und 37%.

Die Chance, dass ein bereits entstandenes Ulkus abheilte, erhöhte sich mit PPI um das 5,2-Fache. H2RA erhöhten die Heilungschancen um das 3,8-Fache und Prostaglandin-Analoga um das 2,3-Fache.

Zudem zeigte sich, dass alle untersuchten Magenschutzmittel bei Patienten mit bereits blutenden Geschwüren das Risiko für weitere Blutungen um 32% senkte, für erforderliche Bluttransfusionen um 25% und für zusätzliche endoskopische Eingriffe um 44%. Lediglich die Gesamtsterblichkeit von Patienten mit blutenden Geschwüren ließ sich durch die Gabe von Magenschutzmitteln nicht signifikant beeinflussen.

 
PPI sind wegen verschiedenster Nebenwirkungen in den vergangenen Jahren ein wenig in Misskredit geraten. Prof. Dr. Wolfgang Fischbach
 

Scally und seine Kollegen weisen darüber hinaus daraufhin, dass ihre Analyse keine Antwort auf die Frage nach der Langzeitsicherheit von PPI, insbesondere im Hinblick auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen, geben könne. Sie hoffen diesbezüglich jedoch auf die Ergebnisse eines noch laufenden Teils der COMPASS-Studie, in der die Effekte von Pantoprazol mit denen eines Placebos bei rund 17.000 Patienten mit einer stabilen kardiovaskulären Erkrankung verglichen werden.

Langfristige Gabe von PPI kann zu vermehrten Magen-Darm-Infekten führen

„PPI sind wegen verschiedenster Nebenwirkungen in den vergangenen Jahren ein wenig in Misskredit geraten“, sagt der deutsche Gastroenterologe Fischbach. Für ihn sei dennoch klar, dass bei einer bestehenden Indikation für PPI der Nutzen die möglichen Risiken bei weitem überwiege. „Anders herum heißt das aber auch, dass ohne entsprechende Indikation keine PPI gegeben werden sollten“, betont der Mediziner.

Kausale Zusammenhänge zwischen PPI und kardiovaskulären oder anderen Erkrankungen habe man bislang nicht nachweisen können, sagt Fischbach. Mit einer Ausnahme: Eine langfristige Gabe dieser Magenschutzmittel führe zu vermehrten Magen-Darm-Infekten, da durch den veränderten Säuregehalt des Magens Bakterien schlechter abgetötet würden.

 
Ohne entsprechende Indikation sollten keine PPI gegeben werden. Prof. Dr. Wolfgang Fischbach
 

„Laut den bestehenden Leitlinien liegt eine Indikation zur präventiven, also langfristigen Gabe von PPI bei Patienten über 65 Jahren vor, die mindestens einen weiteren Risikofaktor aufweisen, etwa die Einnahme von NSAR oder blutverdünnenden Mitteln“, sagt Fischbach. Auch für die Behandlung eines Magengeschwürs empfehlen die Leitlinien die PPI-Gabe. Bei einer Infektion mit Helicobacter pylori soll zudem eine Eradikationstherapie erfolgen.

Offen bleibt, ob bei blutenden Geschwüren eine orale oder intravenöse Gabe sinnvoller ist

Trotz mancher Einschränkungen liefere die sorgfältige Analyse von Scally und seinem Team für viele Ärzte relevante Informationen, schreibt Prof. Dr. Ernst Kuipers vom Department of Gastroenterology & Hepatology des Erasmus MC University Medical Center in Rotterdam in einem Kommentar in The Lancet Gastroenterology & Hepatololgy [2]. Die vorliegende Arbeit bestätige, dass die Gabe von Magenschutzmitteln, insbesondere von PPI, mit einem rund 5-fach reduzierten Risiko für Magengeschwüre und deren Komplikationen sowie mit einer 5-fach erhöhten Heilungschance bei bereits bestehenden Geschwüren einhergehe.

Offen lasse die vorliegende Analyse unter anderem die Frage, ob bei Patienten mit blutenden Ulzera eine orale oder intravenöse Gabe von PPI sinnvoller sei und welche Dosierung in beiden Fällen die optimale sei, merkt Kuipers an. Hier hält der Niederländer weitere Studien für dringend notwendig.

 

REFERENZEN:

1. Scally B, et al: Lancet Gastroenterol Hepatol (online) 20. Februar 2018

2. Kuipers E: Lancet Gastroenterol Hepatol (online) 20. Februar 2018

 

Kommentar

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