Leitlinien im Vergleich: Riskieren wir in Europa mehr Infarkttote, weil wir Statine zu konservativ einsetzen?

Debra L. Beck

Interessenkonflikte

15. Februar 2018

Insgesamt 5 internationale Leitlinien zum Einsatz von Statinen in der Primärprävention haben dänische Wissenschaftler verglichen. Das Ergebnis: Wer nach den europäischen eher konservativeren Empfehlungen behandelt, verordnet deutlich weniger Patienten ein Statin, nimmt dafür aber – im Vergleich zu denjenigen, die nach anglo-amerikanischen Empfehlungen handeln – mehr vermeidbare kardiovaskuläre Ereignisse in Kauf.

Dr. Martin Mortensen vom dänischen Aarhus University Hospital und Dr. Børge Nordestgaard von der Universität Kopenhagen haben in ihrer Analyse den Nutzen verschiedener Leitlinien für die Primärprävention von atherosklerotischen kardiovaskulären Ereignissen verglichen und in den Annals of Internal Medicine publiziert [1].

Die Wissenschaftler wendeten die neuesten Leitlinien

1) des American College of Cardiology und der American Heart Association (ACC/AHA),

2) der Canadian Cardiovascular Society (CCS),

3) des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in Großbritannien,

4) der US Preventive Services Task Force (USPSTF)

5) und der European Society of Cardiology und der European Atherosclerosis Society (ESC/EAS)

auf die Teilnehmer einer dänischen Kohortenstudie im hausärztlichen Bereich an.

Bei Anwendung der ersten 3 Leitlinien waren 40 bis 44% der Hausarzt-Kohorte im Alter zwischen 40 und 75 Jahren Kandidaten für eine Statin-Therapie in der Primärprävention. Nach den Kriterien der US Preventive Services Task Force (USPSTF) hätten 31% der Kohorte zur Primärprävention ein Statin verordnet bekommen.

Wendete man dagegen die europäischen Leitlinien an, war nur bei 15% der gleichen Kohorte eine Statin-Therapie indiziert.

Beobachtungsstudie mit anschließender Modellierungsstudie

Grundlage für die Publikation von Mortensen und Nordestgaard war eine Beobachtungsstudie mit 45.750 Dänen zwischen 40 und 75 Jahren, die an der Copenhagen General Population Study teilgenommen hatten, und bei denen die atherosklerotischen kardiovaskulären (ASCVD)-Ereignisse über 10 Jahre beobachtet worden waren. Die Teilnehmer nahmen keine Statine ein und hatten zu Beginn kein ASCVD-Ereignis in der Anamnese.

 
Es sollte eher den Leitlinien von ACC/AHA, CCS oder NICE gefolgt werden als denen von USPSTF und ESC/EAS. Dr. Martin Mortensen und Dr. Børge Nordestgaard
 

Anhand dieser Daten analysierten die Untersucher nicht nur die Rate der Patienten, die nach den jeweiligen Leitlinien Kandidaten für die Statin-Gabe wären, sondern modellierten auch die Reduktion der Ereignisraten bei einer solchen primärpräventiven Gabe. Sie schätzten das Reduktionspotenzial für alle ASCVD-Ereignisse über 10 Jahre durch die Statin-Einnahme für jede einzelne Leitlinie bei den Personen zwischen 40 und 75 Jahren.

Die konservativeren europäischen Empfehlungen bleiben nach dieser Studie nicht ohne Folgen. Unter Verwendung der tatsächlichen Beobachtungsdaten zu Ereignissen und einer Modellierung der Ereignisraten auf Grundlage der verschiedenen Leitlinien führten die Autoren eine Projektion durch. Dabei wurde eine 50%ige LDL-Reduktion durch eine intensive Statin-Therapie angenommen. Die vermeidbaren ASCVD-Ereignisse in Prozent hätten nach dieser Projektion über 10 Jahre

  • bei den ACC/AHA- und CCS-Leitlinien bei 34% gelegen,

  • bei der NICE-Leitlinie bei 32%,

  • bei der USPSTF-Empfehlung bei 27% und

  • bei der ESC/EAS-Empfehlung bei 13%.

Obwohl die Leitlinien auf den gleichen Evidenzen basieren, weisen sie erhebliche Unterschiede auf – so beim empfohlenen Vorhersage-Modell für kardiovaskuläre Ereignisse , bei den Risikoschwellen sowie bei den LDL-Cut-off-Werten für die Statin-Verordnung, schreiben die Autoren.

„Künftige Aktualisierungen einiger Leitlinien sollten dazu führen, dass mehr Patienten eine Statin-Therapie erhalten, um die ASCVD-Prävention zu optimieren“, lautet das Fazit der Autoren. „In weiteren Untersuchungen könnte dann die Kosteneffizienz dieser 5 Leitlinien-Empfehlungen miteinander verglichen werden.“

 
Viele Allgemeinmediziner in Europa lehnen es noch immer ab, einer Person, die sie für noch gesund halten, präventiv Medikamente zu verordnen. Dr. Børge Nordestgaard
 

„Es sollte eher den Leitlinien von ACC/AHA, CCS oder NICE gefolgt werden als denen von USPSTF und ESC/EAS“, schreiben die beiden Autoren. „Wenn wir von vernachlässigbaren Nebenwirkungen einer Statin-Therapie und geringen Behandlungskosten ausgehen, sollte eine breiter angelegte Statin-Anwendung viele ASCVD-Ereignisse verhindern können.“

Zu viele Experten?

„Das Problem in Europa besteht nach meiner Auffassung darin, dass die ESC und die EAS zwar mit ausgezeichneten Wissenschaftlern besetzt sind, die ESC aber viele Organisationen dazu eingeladen hat, sich an der Entwicklung der Leitlinien zu beteiligen“, moniert Nordestgaard gegenüber Medscape. „Dies hat die wissenschaftliche Qualität verwässert und diese konservativeren Empfehlungen hervorgebracht.“

In der Tat wurden die jüngsten europäischen Praxisleitlinien von einer sogenannten „Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice“ verfasst – bestehend aus Vertretern von 10 Gesellschaften und eingeladenen Experten. Neben der ESC, der EAS, dem European Heart Network und der European Society of Hypertension gehörten ihr auch Spezialisten für Schlaganfall, Diabetes, Sportmedizin, Familienmedizin und Verhaltensmedizin an.

„Viele Allgemeinmediziner in Europa lehnen es noch immer ab, einer Person, die sie für noch gesund halten, präventiv Medikamente zu verordnen“, sagt Nordestgaard. „Und einige dieser Stimmen haben auch in den europäischen Leitlinien Gehör gefunden.“

Es wäre nicht viel nötig, um dies zu ändern, meint er. Während andere Leitlinien-Komitees ihre Statin-Indikationen auf Grundlage starker klinischer Evidenz erweitert hätten, blieben die ESC/EAS-Leitlinien weiterhin bei einer Therapieschwelle von 5% für das 10-Jahres-Risiko einer tödlichen atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankung.

„Dies entspricht einem Morbiditätsrisiko von etwa 20 Prozent für kardiovaskuläre Erkrankungen. Dagegen haben es die US-Leitlinien auf 7,5 Prozent reduziert, und die Kanadier haben dies ähnlich gemacht“, sagt Nordestgaard.

Leitlinien beruhen auf derselben Evidenz – trotzdem unterschiedliche Empfehlungen

In einem begleitenden Editorial schreibt Dr. G.B. John Mancini von der University of British Columbia im kanadischen Vancouver [2]: „Die Entwicklung klinischer Leitlinien ist komplex. Leitlinien müssen den Bedürfnissen der Anwender entsprechen und die anerkannten Standards einhalten. Die Personen, die an ihrer Entwicklung mitwirken, müssen so ausgewählt werden, dass sie methodisches und klinisches Fachwissen in Einklang bringen und Interessenkonflikte abmildern.“

Berufsverbände in der ganzen Welt verfügten nach Mancinis Aussage über qualifizierte Experten, doch wissenschaftliche Erkenntnisse führten oft zu unterschiedlichen Empfehlungen. Diese Unterschiede spiegelten die Prioritäten, Präferenzen, lokalen Bedürfnisse und praktischen Realitäten der Anwender wider, für welche die Leitlinien erstellt wurden. „Leitlinien sind also wohldurchdachte, gesellschaftspolitische Aussagen mit einer wissenschaftlichen Grundlage. Ich habe die Sorgfalt, Professionalität und Leidenschaft erlebt, die für die Erstellung einer Dyslipidämie-Leitlinie vonnöten ist. Doch ein Konsens kann schwer zu erreichen sein, und wenn das gelungen ist, lässt er sich nur schwer wieder erschüttern. Darin liegt der Wert der Studie von Mortensen und Nordestgaard“, so Mancini in seinem Editorial.

 
Leitlinien müssen den Bedürfnissen der Anwender entsprechen und die anerkannten Standards einhalten. Dr. G.B. John Mancini
 

„Zu den entscheidenden Punkten bei dieser Arbeit gehört, dass sie von europäischen Untersuchern stammt, die ihre Analyse ganz nüchtern durchführten und zeigen, dass sich die gefundenen Unterschiede nicht einfach unter den Teppich kehren lassen. Ich meine, dass die 13% [vermeidbare ASCVD-Ereignisse nach Befolgung der ESC/EAS-Kriterien] ein Wert sind, der angesichts der kanadischen, US-amerikanischen und britischen Leitlinien-Versionen Anlass zum Nachdenken geben muss, zumal sie erneut betonen, dass alle Leitlinien auf derselben Evidenz basieren“, sagt Mancini in einem Interview.

Dieser Artikel wurde von Markus Vieten aus www.medscape.com  übersetzt und adaptiert.

 

REFERENZEN: 

1. Mortensen MB, et al: Ann Intern Med 2018;168:85-92 

2. Mancini GBJ: Ann Intern Med 2018;168:145-146

 

Kommentar

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