Entwarnung: Kuhmilch-basierte Babynahrung fördert doch nicht die Entstehung von Typ-1-Diabetes

Simone Reisdorf

Interessenkonflikte

18. Januar 2018

Die These, dass ein früher Kontakt mit Kuhmilchproteinen die Entstehung eines Typ-1-Diabetes fördert, ist nach den Ergebnissen der kürzlich im Journal of the American Medical Association publizierten TRIGR-Studie wohl endgültig vom Tisch [1].

Familiär vorbelastete Kinder, die in ihrer Säuglings-Folgenahrung keine intakten Kuhmilchproteine bekamen, entwickelten in der Studie ähnlich oft einen manifesten Typ-1-Diabetes wie diejenigen mit konventioneller Kuhmilch-basierter Babynahrung. Der Anteil der Kinder, die die Autoimmunerkrankung hatten, lag nach im Median 11,5 Jahren bei 8,4% vs. 7,6%; er war also in beiden Gruppen im erwarteten Bereich.

PD Dr. Peter Achenbach

„Im Fazit der Studie räumen die Autoren selbst ein, dass Kuhmilch wohl bei der Entwicklung des Typ-1-Diabetes keine wichtige Rolle spielt“, erklärt PD Dr. Peter Achenbach, Stellvertretender Direktor des Instituts für Diabetesforschung (IDF) am Helmholtz Zentrum München, im Gespräch Medscape.

 
Im Fazit der Studie räumen die Autoren selbst ein, dass Kuhmilch wohl bei der Entwicklung des Typ-1-Diabetes keine wichtige Rolle spielt. PD Dr. Peter Achenbach
 

„Einige Jahre zuvor hatte man bereits in beiden Gruppen vergleichbar viele Kinder mit mindestens zwei inselzell-assoziierten Autoantikörpern gefunden“, berichtet der Experte. „Dass sich das auch in einer vergleichbaren Anzahl an Diabetesdiagnosen niederschlägt, war zu erwarten – alles andere wäre eine Überraschung gewesen.“ Auch diese frühere Analyse der TRIGR-Studie war im JAMA erschienen.

Große prospektiv-randomisierte Studie

Die TRIGR-Studie (Trial to Reduce IDDM in the Genetically at Risk) war mit 5.156 randomisierten Teilnehmern und mit 2.159 Kindern in der primären Analyse die größte ihrer Art. „Es war die bisher größte Studie, in der Säuglinge auf eine bestimmte Formula randomisiert wurden, um die Prävention des Typ-1-Diabetes zu untersuchen“, so Achenbach.

Direkt nach der Geburt wurden die Kinder, die einen erstgradigen Verwandten mit Typ-1-Diabetes und ein gewisses genetisches Risiko hatten, nach dem Zufallsprinzip 2 Arten von Folgenahrung nach dem Abstillen zugeteilt: Entweder sollten sie eine extensiv hydrolysierte Kuhmilch-basierte Nahrung oder eine konventionelle Kuhmilch-basierte Nahrung bekommen.

Beide Milchnahrungen wurden eigens für die Studie hergestellt. Die extensiv hydrolysierte Babynahrung enthielt keine intakten Kuhmilchproteine mehr, beispielsweise kein Kasein und auch kein Rinderinsulin. Denn die Rationale der Studie basierte auf dem Verdacht, dass diese Proteine – gerade das Rinderinsulin – irgendwie an der Entstehung des Typ-1-Diabetes beteiligt sein könnten. In der konventionellen Nahrung dagegen waren 80% intakte Kuhmilchproteine enthalten.

Die Mütter wurden ermutigt, so lange wie möglich zu stillen. Danach erhielten die Kinder bis zum Ende des 6. Lebensmonats oder – falls sie dann immer noch voll gestillt wurden – 2 Monate lang bis zum Ende des 8. Lebensmonats die jeweilige Milchnahrung. Spätestens zum Ende des 8. Monats wurde die Gabe der Babynahrung beendet.

Vergleichbares Abschneiden in allen wichtigen primären und sekundären Endpunkten

Zunächst hatte die TRIGR-Studiengruppe intensiv nach dem Vorhandensein von Autoantikörpern geforscht; diese Daten wurden ausgewertet, als die Kinder 6 Jahre alt waren. „Schon damals fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen“, so Achenbach auf Nachfrage von Medscape.

Inzwischen hat die TRIGR-Studie ihr vordefiniertes Ende erreicht: Alle Kinder sind mindestens 10 Jahre alt und die Nachbeobachtung wurde eingestellt. Die mediane Beobachtungszeit war 11,5 Jahre. Nun wurde der Anteil der Kinder beider Gruppen ermittelt, die einen manifesten Typ-1-Diabetes laut WHO-Definition entwickelt hatten (siehe Kasten). Dies war bei 91 der 1.081 Studienteilnehmer mit extensiv hydrolysierter Milchnahrung (8,4%) und bei 82 der 1.078 Kinder mit konventioneller Kuhmilch-basierter Babynahrung (7,6%) der Fall.

WHO-Kriterien für einen manifesten Diabetes

Der manifeste Typ-1-Diabetes war in der TRIGR-Studie laut den WHO-Kriterien definiert. Der Typ-1-Diabetes galt als bestätigt,
  • wenn ein Kind Symptome aufwies und mindestens einmal einen Blutzuckerwert von ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) bei einer Gelegenheitsmessung hatte oder

  • wenn es zwar keine Symptome, aber mindestens zweimal einen Gelegenheitsblutzucker von ≥ 200 mg/dl hatte oder einmal eine Nüchternblutglukose von ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) hatte, oder

  • wenn keine Symptome vorlagen, aber ein auffälliger oraler Glukosetoleranztest (oGTT) mit einem Nüchternwert von ≥ 126 oder einem 2-Stunden-Wert von ≥ 200 mg/dl.

Die Hazard Ratio für Typ-1-Diabetes war 1,1 – adjustiert nach HLA-Antigen-Risikogruppe, Dauer des Stillens, Dauer der Gabe von Säuglingsnahrung, Geschlecht des Kindes und Region des Studienzentrums. Es gab zwischen den beiden Gruppen keinen signifikanten Unterschied in der Häufigkeit der Erkrankung. Auch das mediane Alter bei der Erstdiagnose des Typ-1-Diabetes war mit 6,0 vs. 5,8 Jahren vergleichbar.

Die Autoren folgern: „Die Studienergebnisse erfordern keine Überarbeitung der Ernährungs­empfehlungen für Kinder mit erhöhtem Risiko für Typ-1-Diabetes.“ Das sieht auch Achenbach so: „Allen Eltern, die selbst an Typ-1-Diabetes leiden oder bereits ein älteres Kind mit Typ-1-Diabetes haben, kann man hinsichtlich der Kuhmilch-basierten Ernährung ihrer Säuglinge Entwarnung geben; diese Ernährung erhöht nicht das Risiko für Typ-1-Diabetes.“

Statt Reizvermeidung lieber gezieltes Training des Immunsystems?

Ein eher gegensätzlicher Ansatz zur Prävention des Typ-1-Diabetes ist es, potenzielle Antigene nicht zu vermeiden (wie mit der extensiv hydrolysierten Milchnahrung), sondern sie vielmehr kontrolliert einzubringen und damit in gewisser Weise das Immunsystem zu trainieren.

Dieser Ansatz wurden in der PrePOINT-Studie verfolgt, in der „Risikokinder“ im Vorschulalter täglich kleine Mengen Insulinpulver über die Nahrung erhielten. Die Studie war erfolgreich (wie Medscape berichtete).Das „Immuntraining“ mit Insulinpulver wurde anschließend in der PrePOINT-early-Studie bei Kleinkindern untersucht; sie steht kurz vor dem Abschluss.

Derzeit ist dieses Vorgehen, das einer Hyposensibilisierung gegenüber Insulin ähnelt, Gegenstand der POINT-Studie, in die mehr als 1.000 Säuglinge aufgenommen werden sollen. „Das Screening unter dem Namen FREDER1K ist in Bayern und Sachsen bereits gut angelaufen, in Kürze werden die ersten Kinder in der POINT-Studie vorbeugend behandelt“, berichtet Achenbach, der daran maßgeblich beteiligt ist (Informationen zur Teilnahme: www.gppad.org).

Keine primäre Präventionsstudie wie TRIGR, sondern eine prospektive Beobachtungsstudie, in der zahlreiche Variablen berücksichtigt werden, ist die TEDDY-Studie (The Environmental Determinants of Diabetes in the Young). Sie erfasst 8.676 Kinder mit hohem Risiko für Typ-1-Diabetes. Neben einer positiven Familienanamnese haben die Teilnehmer auch ein ausgesprochen hohes genetisches Risiko, bestätigt durch HLA-Analysen.

Die Art der Ernährung wurde hier nicht randomisiert und vorgeschrieben, sondern von den Eltern entschieden und vom Studienpersonal anhand detaillierter Fragebögen erfasst. Dabei wurde gegebenenfalls auch die Reihenfolge der Einführung verschiedener Säuglingsmilchnahrungen protokolliert. Auch in dieser großen Beobachtungsstudie hat es kein Signal für einen Zusammenhang Kuhmilch-basierter Nahrung mit dem Diabetesausbruch gegeben.

Insulinautoantikörper manchmal nur Ergebnis einer Kreuzreaktion?

In der prospektiven BABYDIAB-Studie aus Deutschland wurde noch etwas anderes Interessantes beobachtet: „Etwa ein Drittel der Kinder, bei denen erstmals Insulin-Autoantikörper, IAA, auftraten, entwickelten im gesamten Studienverlauf keine weiteren Diabetes-assoziierten Autoantikörper, der Autoimmunprozess zeigte keine Progression“, berichtet Achenbach. „Bei diesen Kindern fanden wir eine eher geringe Reife der Antikörperantwort: In Affinitätsmessungen banden ihre IAA nur schwach an Insulin. Dafür hatten diese IAA aber eine hohe Affinität zu anderen Proteinen wie etwa Kasein aus der Kuhmilch.“

Der Forscher hält es deshalb für denkbar, dass das Auftreten von IAA bei einem Teil der Kinder nicht der Beginn einer Krankheitsentwicklung in Richtung eines Typ-1-Diabetes ist, sondern das Ergebnis einer Kreuzreaktion auf diverse Kuhmilchproteine – und klinisch folgenlos: „Diese Kinder beobachten wir oftmals über viele Jahre und finden nie einen Typ-1-Diabetes, was ja für die Betroffenen sehr erfreulich ist“, so Achenbach.

Die Hypothese seiner Münchener Arbeitsgruppe wird durch eine weitere Beobachtung erhärtet: „Entfernt man Kuhmilchproteine bei diesen Kindern aus der Ernährung, dann verschwinden nach einiger Zeit auch die Insulin-Autoantikörper.“



REFERENZEN:

1. Knip M, et al: JAMA 2018;319:38-48

Kommentar

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