Chemo bei Brustkrebs: Neoadjuvant schützt ebenso gut vor Fernmetastasen wie adjuvant, doch Lokalrezidive sind häufiger

Dr. Susanne Heinzl

Interessenkonflikte

17. Januar 2018

Eine neoadjuvante Chemotherapie verringert bei Frauen mit Mammakarzinom das Risiko für Fernmetastasen und brustkrebsbedingte Sterblichkeit ähnlich gut wie eine adjuvante Therapie. Doch sind nach neoadjuvanter Chemo Lokalrezidive häufiger. Eine mögliche Erklärung: Nach neoadjuvanter Therapie wird eher brusterhaltend operiert.

Dies ist das Ergebnis einer Metaanalyse von 10 randomisierten Studien, die die Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) durchgeführt hat und die Anfang Januar 2018 in Lancet Oncology publiziert worden ist [1].

„Die Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group hat damit einen neuen Meilenstein in der evidenzbasierten Therapie des frühen Mammakarzinom gesetzt“, so Dr. Marloes Derks und Prof. Dr. Cornelis van de Velde, Abteilung für Chirurgie am Medizinischen Zentrum der Universität Leiden, Holland, im begleitenden Editorial in Lancet Oncology [2].

 
Die Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group hat damit einen neuen Meilenstein in der evidenzbasierten Therapie des frühen Mammakarzinom gesetzt. Dr. Marloes Derks und Prof. Dr. Cornelis van de Velde
 

Die Editorialisten bedauern jedoch, dass die EBCTCG keine Daten zum Lymphknotenstatus der Patientinnen sammeln konnte. Die axillären Behandlungsstrategien hätten sich nämlich in den letzten 2 Jahrzehnten sehr stark verändert, was die Interpretation älterer Befunde schwierig mache.

Das Fazit der beiden Kommentatoren: „Mit der Evidenz aus dieser Metaanalyse kann Patienten mit großen Tumoren eine neoadjuvante Chemotherapie mit anschließender brusterhaltender Therapie in Abhängigkeit vom Ansprechen empfohlen werden. In weiteren Studien muss das optimale Ausmaß der Brust- und axillären Therapie auf Basis des Ansprechens auf die NACT erarbeitet werden.“

Vor- und Nachteile der neoadjuvanten Chemotherapie

Die neoadjuvante, also präoperative Chemotherapie wurde in den 1970er-Jahren in die Behandlung des Mammakarzinoms eingeführt, um lokal fortgeschrittene inoperable Tumoren zu verkleinern und operierbar zu machen. Im weiteren Verlauf wurde die neoadjuvante Chemotherapie auch bei frühen Mammakarzinomen eingesetzt, um brusterhaltend operieren zu können.

 
Mit der Evidenz aus dieser Metaanalyse kann Patienten mit großen Tumoren eine neoadjuvante Chemotherapie mit anschließender brusterhaltender Therapie in Abhängigkeit vom Ansprechen empfohlen werden. Dr. Marloes Derks und Prof. Dr. Cornelis van de Velde
 

Darüber hinaus könnten – so die Hoffnung – mit einer neoadjuvanten Chemotherapie Mikrometastasen eher beseitigt werden als mit der verzögert einsetzenden Chemotherapie nach der Operation. Außerdem könnte die präoperativen Chemotherapie eventuell den befürchteten stimulatorischen Effekt auf eine okkulte Erkrankung und die Verbreitung von Tumorzellen durch die Operation verringern.

Eine neoadjuvante Chemotherapie kann zudem hilfreiche Informationen zur Empfindlichkeit des Tumors auf verschiedene Chemotherapie-Regime liefern. Andererseits kann durch die Verzögerung der Operation aufgrund einer neoadjuvanten Chemotherapie das Risiko von Metastasen, insbesondere bei Chemotherapie-resistenten Tumoren steigen. All dies gilt es gegeneinander abzuwägen.

Metaanalyse mit über 4.700 Patientendaten aus 10 Studien

Die EBCTCG verglich nun in einer Metaanalyse von 10 klinischen randomisierten Studien anhand der einzelnen Patientendaten den Effekt einer neoadjuvanten und der gleichen adjuvanten Chemotherapie. Die 4.756 Patientinnen waren zwischen 1983 und 2002 in die Studien aufgenommen und im Median über 9 Jahre beobachtet worden. 81% der eingesetzten Chemotherapien enthielten ein Anthracyclin.

In allen Studien sprach der Tumor auf die neoadjuvante Chemotherapie gut an – mehr als 2 Drittel der Tumoren zeigten bei der neoadjuvanter Chemotherapie ein komplettes oder partielles klinisches Ansprechen. Ein Ansprechen war dabei bei Frau mit kleinen, Hormonrezeptor-negativen Tumoren wahrscheinlicher. Bei Frauen mit präoperativer Chemotherapie wurde häufiger brusterhaltend operiert (65%) als bei Frauen mit adjuvanter Chemotherapie (49%).

Insgesamt war die neoadjuvante Chemotherapie häufiger mit lokalen Rezidiven assoziiert als die adjuvante Chemotherapie: Die 15-Jahres-Rate betrug 21,4% für die neoadjuvante und 15,9% für die adjuvante Chemotherapie, was einen Anstieg von 5,5 Prozentpunkten bedeutet (p = 0,0001).

Dies könnte zumindest teilweise damit erklärt werden, dass in dieser Gruppe häufiger brusterhaltend operiert wurde. Zudem ist nach Aussage der Autorengruppe möglicherweise nach Vorbehandlung die Lokalisation des Tumors bei der Operation schwieriger.

Bei Fernmetastasen, Brustkrebs bedingter und Gesamtsterblichkeit gab es jedoch keine Unterschiede zwischen präoperativer und adjuvanter Chemotherapie. Das 15-Jahres-Risiko betrug für distante Rezidive 38,2% (neoadjuvante Chemotherapie) vs. 38,0%, für Brustkrebs bedingte Sterblichkeit 34,4% vs. 33,7% und die Gesamtsterblichkeit lag bei 40,9% vs. 41,2%.

Aufgrund dieser Ergebnisse empfehlen die Autoren, bei Frauen nach neoadjuvanter Chemotherapie und brusterhaltender Therapie Strategien zu entwickeln, um die lokale Rezidivrate zu senken – etwa sorgfältige Tumorlokalisation, sehr genaue pathologische Untersuchung und entsprechende Radiotherapie. Anhand prospektiver Studien sollte das optimale klinische Management in dieser Situation erarbeitet werden.

 

REFERENZEN:

1. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Lancet Oncol 2018;19:27-39

2. Derks MGM, et al: Lancet Oncol 2018;19:2-3

Kommentar

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