Fall: Wenn eine Kreissäge das Gesicht zerfetzt muss der plastische Chirurg Wunder vollbringen. Und das geht so ...

Ronald N. Bogdasarian, MD, Mark S. Granick, MD

Interessenkonflikte

15. Januar 2018

Zur Behandlung einer Narbenkontraktur sollte die Narbe exzidiert und die Kontrakturlinie verlängert werden. Dies geschieht durch eine Z-Plastik, welche die seitliche Haut in das Narbengebiet einbringt, die Narbe verlängert und die Kontrakturlinie aufbricht. Rhomboid-Schwenklappen werden zur Deckung eines benachbarten Hautdefekts herangezogen, wobei eher geometrische Formen gewählt werden, was nicht gut zur Halshaut passt.

V-Y-Lappen übertragen benachbarte Haut in einen Defekt. Die Narben bleiben dabei in den natürlichen Hautfalten verborgen. Das V-Y-Muster bricht aber die Kontrakturlinie nicht auf. Ein gestielter Lappen bleibt über eine Gewebebrücke („Stiel") an die Blutversorgung der Entnahmestelle angeschlossen. Der mehrflügelige Schwenklappen (bilobed oder trilobed flap) dient der Übertragung von Haut auf einen Defekt, wenn das benachbarte Gewebe dafür nicht geeignet ist.

Die Wunde erfordert eine gründliche Reinigung, um Blut, Hämatome, Debris und großflächig devaskularisiertes Gewebe zu beseitigen. Dazu ist normalerweise eine lokale Anästhesie oder eine regionale Umspritzung erforderlich. Alle blutenden Stellen müssen vor der Klammerung oder vor dem Vernähen klar dargestellt werden. Wichtige Nerven verlaufen oftmals in direkter Nachbarschaft zu Blutgefäßen und müssen bei dieser Prozedur sorgfältig geschützt werden. Wenn die Blutungen unter Kontrolle sind, werden die Verletzungen der Haut und der tiefen Weichteile beurteilt. Schürfwunden weisen oftmals eingeriebene Schmutzpartikel auf, die durch Spülen und Ausbürsten entfernt werden müssen, um ihre dauerhafte Eintätowierung zu verhindern. [11]

Wenn der Patient stabilisiert wurde und der Prozess der akuten Wundversorgung abgeschlossen ist, werden die Wundränder einander angenähert und nur die verfügbaren Gewebe möglichst einfach vernäht. Abgesehen von den zerfetzten Wundrändern sollte die Gewebeexzision auf ein Minimum beschränkt bleiben. Für eine spätere Nutzung sollte möglichst Schwenklappenhaut ins Auge gefasst werden. Sämtliche Schichten und Ränder werden einander angenähert und verschlossen, um das Gewebe in die richtige Ausrichtung zu bringen.

Die Nähte sollten nicht zu straff sitzen, weil das Gewebe anschwellen wird und eine lokale Ischämie mit vermehrter Narbenbildung auslöst. Es werden hier an der Haut versenkte Intrakutannähte und tiefe Gewebenähte mit resorbierbarem Material bevorzugt, wenngleich auch andere Techniken möglich sind. In jeder Subregion müssen da die spezifischen anatomischen Besonderheiten berücksichtigt werden. Der Arzt sollte die anatomischen Gegebenheiten der Nerven, Gefäße und darunter liegenden tiefen Strukturen vollständig verstehen, um eine zusätzliche iatrogene Schädigung zu verhindern.

In diesem Fall wurde der Patient mittels Regionalanästhesie der Nn. infraorbitalis und mentalis anästhesiert. Zusätzliche Umspritzungen (Feldblock) wurden bei Bedarf gesetzt. Die Wunde wurde gründlich gespült und Debris entfernt. Es gab keine abrasiven Komponenten. Die A. angularis verlief gleich unterhalb der Verletzung. Die A. labialis wurde an der Ober- und der Unterlippe durchtrennt. Nach der Säuberung des Feldes konnten die Blutungen leicht kontrolliert werden. Es wurde nur minimal Gewebe entfernt.

Der Königsweg zur Rekonstruktion eines querenden Defektes über mehrere Regionen ist die Identifizierung der Wundränder und ihre äußerst genaue und präzise Vernähung (s. Abb. 2). Die Grenzen sind hier die Nasolabialfalte, die Linie des Lippenrots und die Mentalfalte oberhalb des Kinns. Zunächst werden die tiefen Schichten mit einem resorbierbaren Faden angenähert, dann die Lippenrotgrenzen mit einer Schlüsselnaht angenähert. Die linke Wange erfordert Annäherungsnähte und Intrakutannähte zum Schluss der Muskulatur. An der Lippe muss die Wangenschleimhaut geschlossen und der M. orbicularis oris in der korrekten Ausrichtung zusammengeführt werden. Am Kinn werden der M. mentalis und das subepidermale Gewebe vernäht.

Abb. 2 Vernähte Gesichtsverletzungen.

In jeder Subregion werden dann die Wundränder präzise aneinandergelegt. Das Lippenrot musste in Höhe des Lippenweiß an der kutanen Verbindung ausgerichtet und die trockenen und feuchten Gebieten korrekt zueinandergeführt werden.

Die Wunden des Patienten verheilten komplikationslos unter Erhaltung der Funktionen und des normalen Erscheinungsbildes (s. Abb. 3). Nach 6 Monaten wurde eine kleine Z-Plastik unter dem Kinn durchgeführt, um einen Narbenstrang, der die Submentalfalte querte, entfernen zu können. Im Allgemeinen ist es am besten, vor einer Revision wenigstens 6 Monate abzuwarten, damit die Narbe ausreifen kann, bevor man eine neue Wunde erzeugt. [12]

 

Kommentar

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