PFO-Verschluss zur Migräneprophylaxe wieder im Spiel: Hilft er doch bei manchen Patienten?

Dr. Thomas Meißner

Interessenkonflikte

5. Dezember 2017

Ob ein persistierendes Foramen ovale (PFO) mit Migräneattacken zusammenhängt, ist nach wie vor unklar. Nun scheint ein Beleg vorzuliegen, wonach zumindest bei manchen Migränepatienten der PFO-Verschluss mit einem Okkluder die Kopfschmerztage signifikant reduzieren kann. In der jetzt von Prof. Dr. Jonathan M. Tobis von der David Geffen School of Medicine, University of California in Los Angeles, USA, und Kollegen veröffentlichten PREMIUM-Studie blieben einige Migränepatienten ein Jahr lang attackenfrei, während zuvor sämtliche medikamentöse Prophylaxe-Maßnahmen versagt hatten [1].

„Was ich aus dieser Studie lerne ist, dass ich künftig Migräne-Patienten mit schweren Auren einem Kardiologen vorstellen werde“, sagt Dr. Astrid Gendolla, Neurologin und Kopfschmerz-Spezialistin aus Essen. Gendolla weist aber auch darauf hin, dass es nach wie vor keinerlei Beweise für einen Kausalzusammenhang von PFO und Migräne gibt – allenfalls Hinweise aus Tierexperimenten.

In der Embryonalentwicklung wird der primitive Herzvorhof durch komplexe Wachstums- und Apoptose-Prozesse sowie schließlich postnatal durch das kulissenartige Zusammenwachsen des Septum primum und des Septum secundum in einen rechten und einen linken Vorhof unterteilt. Bei Menschen mit persistierendem Foramen ovale (PFO) ist dieser Verschluss unvollständig, ohne dass gleich ein Septumdefekt vorliegt. Das PFO kann, je nach Größe, bei rechtsatrialem Druckanstieg einen Rechts-Links-Shunt bewirken. Es wird davon ausgegangen, dass bei etwa 20% der Menschen ein mehr oder weniger großes PFO besteht.

Was ich aus dieser Studie lerne ist, dass ich künftig Migräne-Patienten mit schweren Auren einem Kardiologen vorstellen werde. Dr. Astrid Gendolla

Aus offenen Studien gab es Hinweise, dass der PFO-Verschluss eine Migräne-prophylaktische Wirkung haben könnte. Andere Studien verliefen negativ, vor allem auch die erste randomisierte Doppelblindstudie zu dem Thema MIST (Migraine Intervention with STARFlex Technology) bei Migräne-Patienten mit Aura. Darin war in der Kontrollgruppe nur zum Schein der PFO-Verschluss vorgenommen worden.

Studieneinschluss dauerte 7 Jahre

Ähnlich war die nun vorgelegte PREMIUM-Studie aus den USA konzipiert: Teilnehmen durften allerdings Migräne-Patienten sowohl mit also auch ohne Aura. Sie hatten an 6 bis 14 Tagen pro Monat Kopfschmerzen und mindestens 3 verschiedene Prophylaxe-Medikationen sollten bereits versagt hatten. Zusätzlich musste ein ausgeprägter Rechts-Links-Shunt vorliegen.

Patienten mit diesen Kriterien zu finden, ist nicht einfach. Es dauerte 7 Jahre, bis insgesamt 230 Teilnehmer eingeschlossen werden konnten. Etwa der Hälfte von ihnen implantierten Kardiologen perkutan den Amplatzer-Okkluder zum Verschluss des PFO, die anderen erhielten eine Scheinprozedur (Rechtsherz-Katheterisierung). Patient und weiterbehandelnder Neurologe wussten danach ein Jahr lang nicht, ob sich im Herzen ein Okkluder befindet oder nicht.

1 Migränetag weniger pro Monat

Der primäre Endpunkt der Studie, eine mindestens 50%ige Reduktion der monatlichen Migräneattacken, wurde nicht erreicht: 38,5% der Teilnehmer im Okkluder-Arm der Studie erlebten eine entsprechend drastische Verbesserung, aber auch 32% im Kontrollarm. Der Unterschied war nicht signifikant. Das primäre Studienziel war hoch gesteckt – eine Halbierung der monatlichen Attacken-Frequenz, dass schaffe kaum eine Prophylaxe, so Gendolla.

Es wäre allerdings verfrüht, bereits jetzt von einem – erneut – negativen Ausgang einer Studie zum Thema PFO-Verschluss als Migräneprophylaxe zu sprechen. Denn die mittlere Anzahl der Migränetage pro Monat war mit 3,4 versus 4,4 Tagen tatsächlich signifikant verschieden zugunsten der Interventionsgruppe. 8,5% der mit dem Okkluder versorgten Patienten hatten ein Jahr lang überhaupt keine Attacken mehr, in der Kontrollgruppe waren dies lediglich 1% der Patienten.

Von den 10 Patienten der Interventionsgruppe, die so gut angesprochen hatten, hatten 6 häufige Auren, 4 hatten selten oder nie Auren. Das entspricht dem Verhältnis der gesamten Studienkohorte, in der Migränepatienten mit Aura 2 Drittel aller Teilnehmer ausgemacht haben.

Es wäre möglich, dass eine größere Stichprobe zu einem zwar moderaten, aber statistisch signifikanten Unterschied beim primären Endpunkt geführt hätte. Dr. Brian Whisenant und Dr. Mark Reisman

Migräne-Patienten mit schweren Auren profitieren besonders

Die PREMIUM-Studie belege, dass eine Minderheit von Migränepatienten vom PFO-Verschluss profitiere, meinen Dr. Brian Whisenant vom Intermountain Heart Institute, Salt Lake City, USA, und Dr. Mark Reisman, University of Washington, Washington, USA, in einem Editorial zur Studie [2].

Gemeint sind besonders Patienten mit Aura. „Es wäre möglich, dass eine größere Stichprobe zu einem zwar moderaten, aber statistisch signifikanten Unterschied beim primären Endpunkt geführt hätte“, vermuten Whisenant und Reisman.

Sie argumentieren, dass fast die Hälfte der Studienteilnehmer mit häufigen Auren mit einer mehr als 50%igen Reduktion der Migränetage auf die Intervention reagiert hatten, dagegen nur 23% der Kontrollpatienten. Bei 6 von 39 Teilnehmern mit häufigen Auren (15,4%) hörten die Migräneattacken im Studienzeitraum ganz auf, in der Kontrollgruppe war dies nur bei 1 Patienten von 40 der Fall.

Andererseits ist die Studie mit einer Reihe von Limitationen behaftet. Zunächst ist da der für Studien bei Schmerzpatienten nicht ungewöhnlich hohe Placebo-Effekt einer invasiven Maßnahme. Migräne-Spezialistin Gendolla weist außerdem darauf hin, dass angesichts von 3 fehlgeschlagenen medikamentösen Prophylaxe-Versuchen die Wahrscheinlichkeit hoch sei, dass sich in der Studienkohorte Patienten mit Medikamenten-Übergebrauch befunden haben. Häufige Migräneattacken hätten stets mehr als einen Grund, sagt Gendolla. Man dürfe nicht allein auf eine Ursache, in diesem Fall das PFO, fokussieren.

Ob ein kausaler Zusammenhang zwischen PFO und Migräne besteht, ist auch durch diese Studie nicht belegt. Dr. . Astrid Gendolla

Und: „Ob ein kausaler Zusammenhang zwischen PFO und Migräne besteht, ist auch durch diese Studie nicht belegt“, so die Essener Neurologin. „Es kann auch nur eine Koinzidenz sein.“ Zwar ist unter Migräne-Patienten die Prävalenz eines PFO deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung. Was genau jedoch Anfallsauslöser infolge des intrakardialen Rechts-links-Shunt sein könnten, z.B. Mikroembolien oder vasoaktive Substanzen, ist nach wie vor unklar.



REFERENZEN:

1. Tobis JM, et al: J Am Coll Cardiol 2017;70:2766-74

2. Whisenant B, et al: J Am Coll Cardiol 2017;70:2775-76

Kommentar

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