Dekompression des Schultergelenks: 100.000fach gemacht, aber nur Placebo-Wirkungen? Deutscher Experte verteidigt OP

Anke Brodmerkel

Interessenkonflikte

30. November 2017

Eine arthroskopische subacromiale Dekompression (ASD) des Schultergelenks – ein Eingriff, der in Deutschland derzeit bei rund 100.000 Patienten jährlich erfolgt – liefert offenbar keine besseren Ergebnisse als ein Scheineingriff, bei dem lediglich eine Arthroskopie vorgenommen wird. Beide Verfahren scheinen Schmerzen in der Schulter allerdings etwas effektiver zu lindern als gar keine Therapie, hat eine Studie mit 313 Probanden gezeigt, die britische Wissenschaftler jetzt im Fachblatt The Lancet veröffentlicht haben [1].

Ihre Ergebnisse könnten darauf hinweisen, dass die guten Resultate der ASD vor allem auf einen Placebo-Effekt zurückzuführen sind, schreibt das Team um Prof. Dr. David Beard vom Nuffield Department of Orthopaedics, Rheumatology and Musculoskeletal Sciences (NDORMS) der University of Oxford, Großbritannien. Bei dem Eingriff vergrößert der Chirurg den subacromialen Gleitraum des Gelenks, indem er knöcherne Veränderungen des Schulterdachs (Acromion), einen entzündeten Schleimbeutel und/oder Kalkablagerungen in den Sehnen entfernt.

Auch eine Gelenkspiegelung allein hat womöglich positive Effekte

„Die Studie von Beard und seinen Kollegen hat ein aufwendiges Design und verdient sicherlich Respekt“, kommentiert Prof. Dr. Markus Scheibel, der Präsident der Deutschen Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie (DVSE), einer Sektion der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU), im Gespräch mit Medscape.

Prof. Dr. Markus Scheibel

„Allerdings sehe ich 2 grundsätzliche Probleme der Untersuchung – weshalb ich die Aussage, dass die ASD nicht besser als ein Scheineingriff ist, so nicht unterstützen kann“, sagt Scheibel, der am Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie der Berliner Charité die Sektion Schulter- und Ellenbogenchirurgie leitet.

Zum einen habe es sich bei den teilnehmenden Probanden um ein sehr heterogenes Kollektiv gehandelt, betont der Mediziner. „Zwar litten alle Teilnehmer an einem subacromialen Schmerzsyndrom, doch dahinter kann sich eine Vielzahl struktureller Veränderungen verbergen“, sagt Scheibel. „Diese Tatsache wurde in der Studie meines Erachtens nicht ausreichend berücksichtigt.“ Auch bliebe unklar, inwieweit Begleiterkrankungen, etwa ein Gelenkverschleiß, einkalkuliert worden seien.

„Des Weiteren wird die Technik der subacromialen Dekompression überhaupt nicht zur Therapie des unspezifischen subacromialen Schulterschmerzes eingesetzt, sondern zur Behandlung der klar abgrenzbaren Erkrankung eines mechanischen Impingement-Syndroms“, so der DVSE-Präsident.

Zum anderen handele es sich bei der vorgenommenen Arthroskopie der Placebogruppe nicht um einen echten Scheineingriff, kritisiert Scheibel. Auch bei der reinen Gelenkspiegelung werde der subacromiale Raum durchspült, so dass sich ein gewisser Lavage-Effekt einstelle, bei dem Entzündungsmediatoren ausgewaschen würden. „Auch das kann Beschwerden bereits lindern – weshalb ich mir gewünscht hätte, dass man in der Placebogruppe nur Hautschnitte vornimmt und gar nicht ins Gelenk reingeht“, sagt der Charité-Mediziner. Vermutlich sei es bei einem solchen Studiendesign aber schwer, die nötige Probandenzahl zu gewinnen, räumt Scheibel ein.

Primärer Endpunkt waren die Ergebnisse des Oxford Shoulder Score

Beard und seine Kollegen rekrutierten für ihre Intention-to-Treat-Analyse zwischen September 2012 und Juni 2015 an 32 Krankenhäusern in Großbritannien insgesamt 313 Probanden, die seit mindestens 3 Monaten an Schmerzen in der Schulter litten und zuvor Physiotherapie und mindestens eine Steroid-Injektion erhalten hatten. 106 Patienten sollten eine Dekompression, 103 lediglich eine Arthroskopie und 104 gar keine Behandlung erhalten.

 
Ich hätte mir gewünscht, dass man in der Placebogruppe nur Hautschnitte vornimmt und gar nicht ins Gelenk reingeht. Prof. Dr. Markus Scheibel
 

Gegen Ende des insgesamt 1-jährigen Beobachtungszeitraums lagen Ergebnisse von 90 Patienten der Dekompressions-Gruppe, von 94 der Arthroskopie-Gruppe und von 90 der Vergleichsgruppe ohne Behandlung vor. Primärer Endpunkt der Studie waren die Resultate des Oxford Shoulder Score (OSS) nach 6 Monaten, mit dem die Schmerzen in der Schulter auf Basis einer ausführlichen Patientenbefragung auf einer Skala zwischen 0 (extreme Schmerzen) und 48 (keine Schmerzen) eingestuft werden.

Die beobachteten Unterschiede waren klinisch nicht relevant

Wie die Forscher um Beard berichten, betrug der OSS 6 Monate nach dem Eingriff in der Dekompressions-Gruppe im Mittel 32,7 und in der Arthroskopie-Gruppe 34,2. Beide Verfahren erbrachten etwas bessere Ergebnisse als gar keine Therapie; bei Patienten dieser Gruppe betrug der OSS im Mittel 29,4.

Allerdings seien derartig geringe Unterschiede klinisch nicht relevant, da sie womöglich nur das Resultat eines Placeboeffekts, der Physiotherapie im Anschluss an den Eingriff oder das Ergebnis anderer Faktoren seien, schreiben die Wissenschaftler. Jeweils 2 Patienten aus jeder Gruppe hätten an Schultersteife gelitten, darüber hinaus seien keine nennenswerten Nebenwirkungen aufgetreten.

Die Ergebnisse ihrer Studie stellten den Wert einer ASD bei Patienten mit einem subacromialen Schmerzsyndrom in Frage – und diese Tatsache müsse in Gesprächen mit jenen Patienten, die eine Operation in Erwägung zögen, erörtert werden, betonen Beard und seine Kollegen in ihrem Fazit.

Bislang gibt es kaum Beweise für die Effektivität der Dekompression

Die Zahl der arthroskopischen Eingriffe im Schultergelenk sei allein in England von rund 2.500 im Jahr 2000 auf 21.000 im Jahr 2010 gestiegen, obwohl es kaum echte Belege dafür gebe, dass die ASD die gewünschten Resultate auch tatsächlich erziele, schreiben der orthopädische Chirurg Prof. Dr. Berend Schreurs von der Radboud University in Nijmegen und Prof. Dr. Stephanie van der Pas vom Department of Medical Statistics and Bioinformatics am Leiden University Medical Center in einem Kommentar in Lancet [2].

Obwohl auch die niederländischen Wissenschaftler Schwächen der Studie betonen, etwa die schlechte Compliance und eine Wartezeit auf die arthroskopischen Eingriffe von bis zu 4 Monaten, loben sie die Arbeit der britischen Kollegen ausdrücklich.

Es liege nun an denen, die überzeugt seien, dass eine Schulterarthroskopie effektiver als konservative Behandlungsmethoden sei, die nötigen Beweise dafür zu erbringen, schreiben Schreurs und van der Pas. Zugleich hofften sie, dass die aktuelle Studie einer anerkannten Forschergruppe die tägliche Praxis verändere.

 
Meines Erachtens ist die vorliegende Studie nicht geeignet, um den Wert der ASD jetzt komplett in Frage zu stellen. Prof. Dr. Markus Scheibel
 

Der Fokus müsse nun darauf liegen, für Patienten mit einem Impingement-Syndrom effektive konservative Behandlungsprogramme zu entwickeln – auf der Basis von physiotherapeutischen Übungen, die man womöglich mit Tape- und manuellen Therapien, extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie (ESWL) oder Laser-Behandlungen kombinieren müsse.

DVSE-Präsident Scheibel ist anderer Ansicht. „Meines Erachtens ist die vorliegende Studie nicht geeignet, um den Wert der ASD jetzt komplett in Frage zu stellen“, sagt er. Natürlich sei ein entzündeter Schleimbeutel allein noch keine Indikation für einen arthroskopischen Eingriff. „Wenn man auf dem Röntgenbild aber einen Knochensporn erkennt, der auf der Sehne reibt, oder eine Auffaserung des Schulterdachs sichtbar wird, dann sollte eine Dekompression erfolgen“, betont Scheibel. Auch eine Ruptur der Rotatorenmanschette erfordere eine OP, so der Mediziner. Leider sei in der aktuellen Studie unklar geblieben, an welchen konkreten Symptomen die Probanden gelitten hätten.



REFERENZEN:

1. Beard D, et al: Lancet (online) 20. November 2017

2. Schreurs B, et al: Lancet (online) 20. November 2017

Kommentar

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