Am Blutdruckziel scheiden sich die Geister: Experten diskutieren das Für und Wider niedrigerer Blutdruckwerte

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

28. November 2017

Mannheim – Die SPRINT-Studie wirkt nach: Mitte November haben – wie berichtet – die American Heart Association (AHA) und das American College of Cardiology (ACC) den Zielblutdruck auf 130/80 mmHg gesenkt. Die Deutsche Hochdruckliga dagegen hält in ihren Empfehlungen 2017 allgemein am moderaten Zielwert von 140/90 mmHg fest, empfiehlt aber für kardiovaskuläre Risikopatienten ein Ziel von unter 135/85 mmHg. Die europäischen Leitlinien werden derzeit überarbeitet und sollen im Sommer 2018 vorliegen. Ob darin die Zielwerte nun auf 135/85 oder 130/80 mmHg gesenkt werden, ist aber noch unklar.

Was ist denn nun das geeignete Blutdruckziel für welche Patienten? Die Meinungen dazu waren auch auf der 11. Herbsttagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und dem Kongress der Deutschen Hochdruckliga DHL in Mannheim kontrovers [1]. „Neue Metaanalysen unterstreichen den Effekt einer intensiven Blutdrucksenkung“, betonte Prof. Dr. Jens Nürnberger, Chefarzt der Nephrologie der Helios Kliniken Schwerin, der sich für eine stärkere Senkung einsetze. Vor möglichen negativen Folgen zu niedriger Blutdruckwerte, den Nebenwirkungen durch zu viele Antihypertensiva und mangelnder Adhärenz warnte dagegen Prof. Dr. Oliver Vonend vom Nierenzentrum Wiesbaden

Metaanalysen zeigen nutzen der strikteren Zielwerte

Nürnberger stellte die Ergebnisse einer Meta-Analyse aus 2016 vor, die 19 Studien mit 44.989 Patienten ausgewertet hat. Verglichen wurde der Effekt einer intensiveren Blutdrucksenkung (im Schnitt auf 133/76 mmHg) mit einer moderateren Senkung (im Schnitt auf 140/81 mmHg) auf kardiovaskuläre Endpunkte. Unter der stärkeren Blutdrucksenkung war das relative Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse um 14% (95%-Konfidenzintervall: 4-22) niedriger, für Myokardinfarkte um 13%, für Schlaganfälle um 22%, für eine Albuminurie um 10% und für die Progression einer Retinopathie um 19%.

Den größten Nutzen durch die intensive Blutdrucksenkung hatten Patienten mit Gefäßerkrankungen, Nierenerkrankungen und Diabetiker. Hochrisiko-Patienten, so das Fazit der Studienautoren, profitierten von einer intensiven Blutdrucksenkung offenbar ganz besonders.

 
120 ist das neue 140 – doch dass in SPRINT überhaupt so niedrige Werte gemessen werden konnten, hat auch mit dem Messverfahren zu tun. Prof. Dr. Oliver Vonend
 

Vorteile für die intensive Blutdrucksenkung fand auch eine 2016 erschienene Übersichtsarbeit, die 123 Studien mit 613.815 Patienten ausgewertet hat: Jede Senkung des systolischen Blutdrucks um weitere 10 mmHg verringerte demnach signifikant das relative Risiko (RR) von schweren kardiovaskulären Erkrankungen (0,80), KHK (0,83), Schlaganfall (0,73) und Herzversagen (0,72). Die Autoren empfehlen deshalb, den systolischen Blutdruck auf unter 130 mmHg zu senken – vor allem bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen, KHK, Diabetes, Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung.

Den Fokus auf richtiges Blutdruckmessen legen

„120 ist das neue 140 – doch dass in SPRINT überhaupt so niedrige Werte gemessen werden konnten, hat auch mit dem Messverfahren zu tun“, wandte Vonend ein. Denn die in SPRINT verwendete Methode lasse sich nicht auf übliche Praxismessungen übertragen. Wie inzwischen häufig berichtet und diskutiert, saßen in der Studie die Patienten alleine in einem Nebenzimmer und nach 10 Minuten Ruhe erfolgten 3 automatisierte Messungen.

„Bei der Interpretation der SPRINT-Ergebnisse und den Schlussfolgerungen, die man daraus für die Praxis zieht, muss man dies berücksichtigen“, betonte Vonend. Er verwies auf eine Studie aus 2017 in Annals of Familiy Medicine , die den Unterschied zwischen einer normalen Praxis-Blutdruckmessung (Patient kommt rein, Arzt misst) und einer SPRINT-ähnlichen automatisierten Messung hatte. Das Ergebnis hier: 163,8 versus 140,9 mmHg. „Zwischen diesen beiden Messarten einer Praxis-Messung liegen Welten“, so Vonend.

Dass auch beim Blutdruckmessen vieles falsch laufen kann, zeigt darüber hinaus eine Studie im JAMA aus 2017. Untersucht wurde, wie Medizinstudierende den Blutdruck messen: Nur einer von 159 Probanden machte es richtig. „Die Frage – wird der Blutdruck überhaupt richtig gemessen, ist eine ganz wichtige und meiner Ansicht nach hat SPRINT gezeigt, dass wir darauf den Fokus legen sollten“, betonte der Experte.

J-Kurve: Zu starke Senkung erhöht die Sterblichkeit

Vonend erinnerte auch daran, dass sehr niedrige Blutdruck-Werte immer wieder mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert wurden: das J-Kurven-Phänomen. „Wenn wir einen gewissen Punkt systolisch unterschreiten, dann geht das kardiovaskuläre Risiko massiv nach oben, beim diastolischen Druck ist das nicht ganz so ausgeprägt, aber es ist auch zu beobachten.“

 
Kommen wir in einen Bereich kleiner als 120, steigt das (Sterblichkeits-)Risiko deutlich. Prof. Dr. Oliver Vonend
 

So habe eine gepoolte Post-hoc-Analyse der SPRINT und der ACCORD-Studie eine deutliche J-Kurve bei den Patienten ergeben, deren Blutdruck auf unter 120 mmHg gesenkt worden war – dies im Vergleich zu denen, deren Blutdruck auf unter 140 gesenkt wurde.

Laut einer Post hoc Analyse der Studien ONTARGET und TRANSCEND hatten Patienten, die Werte unter 120 mmHg erreichten, ein um 14% höheres Risiko für Herz-Kreislauf-Ereignisse als die Patienten, deren Blutdruck zwischen 120 und 140 mmHg lag. Die Herz-Kreislauf-Sterblichkeit stieg um 29% und die Gesamtsterblichkeit um 28%. „Kommen wir in einen Bereich kleiner als 120, steigt das Risiko deutlich“, so Vonend.

Bei den diastolischen Werten sah das ähnlich aus: Werte unter 70 mmHg waren – verglichen mit Werten zwischen 70 und 80 mmHg – mit einem 31% erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Ereignisse assoziiert. Erhöht war auch das Risiko für Herzinfarkt und durch Herzinsuffizienz bedingte Klinikeinweisungen, Schlaganfälle kamen allerdings seltener vor, wenn die Werte niedriger waren.

Die Aussagekraft der J-Kurve für den Zielblutdruck bezweifelt hingegen Nürnberger. Für ihn steht die erhöhte kardiovaskuläre Sterblichkeit, die sich in der J-Kurve zeigt, mit der Gefäßsteifigkeit in Verbindung und nicht mit einer zu starken Blutdrucksenkung. Eine Re-Analyse der Invest-Studie zeige: Beim diastolischen Blutdruck ist nach Korrektur der verschiedenen Einflussgrößen (Alter, Geschlecht, Rauchen, früherer MI, Herzversagen, BMI, Nierenversagen, Schlaganfall, ASS-Dosis u.a). die J-Kurve – die eine erhöhte Sterblichkeit im Bereich von 50 bis 60 mmHg zeigte – weitgehend aufgehoben. „Der Anstieg der Sterblichkeit im unteren Blutdruckbereich wird meiner Meinung nach von älteren Patienten mit steifen Gefäßen verursacht. Die J-Kurve ist vor allem altersgesteuert und nicht so sehr blutdruckgesteuert.“

Dafür spreche auch, dass die J-Kurve nicht nur bei antihypertensiver Therapie beschrieben sei, dieses Phänomen zeigten diese alten, gefäßsteifen Patienten auch bei anderen Parametern – beim Glukosestoffwechsel und beim Cholesterin – allzu viel Senkung war auch hier eher ungünstig. „Ich behaupte, das sind die gleichen Patienten und die zugrunde liegenden Probleme sind ähnlich.“

Längst nicht jeder Hypertoniker ist ausreichend eingestellt: „Derzeit gelingt es uns kaum, den Druck auf unter 140 mmHg zu senken“, erinnerte Vonend. In Deutschland, das zeigen Daten aus 2014, wird der gegenwärtige Zielwert von unter 140/90 bei jedem Zweiten nicht erreicht. Zwar nehmen je mehr man den Blutdruck senkt, umso stärker das Risiko für Schlaganfälle, Herzinfarkte und auch die kardiovaskuläre Mortalität ab, doch gleichzeitig steigt eben auch dasjenige für Nebenwirkungen der Therapie.

 
Ich glaube, der Patient wird es uns nicht danken, wenn wir den Blutdruck gemäß neuer Leitlinie zu stark senken … Prof. Dr. Oliver Vonend
 

Vonened: „Dies vor allem dann, wenn der diastolische Druck niedrig ist. Ich glaube, der Patient wird es uns nicht danken, wenn wir den Blutdruck gemäß neuer Leitlinie zu stark senken, er dann dauernd Synkopen erleidet oder renale Nebenwirkungen hat. Wir müssen individuell entscheiden und uns fragen: Tue ich dem Patienten wirklich etwas Gutes, wenn ich ihn so niedrig einstelle, dass er jede Menge Nebenwirkungen hat?“

Ohnehin seien Nebenwirkungen und die Adhärenz des Patienten ein ungelöstes Problem. Eine nur mäßige Adhärenz gerate durch strengere Zielwerte, die nur durch den Einsatz von mehr Antihypertensiva zu erreichen seien, in Gefahr, erinnerte Vonend. „Sind die Patienten ein bisschen älter und gebrechlicher reicht 140 bis 150 mmHg. Senken wir ältere Patienten und Hochrisiko-Patienten zu sehr, dann sind Nebenwirkungen zu erwarten. Bei jüngeren Patienten können wir aggressiver therapieren.“

Nürnberger, der eine intensivere Blutdrucksenkung gerade von kardiovaskulären Hochrisikopatienten befürwortet, sagte im Hinblick auf die vielen nicht ausreichend behandelten Hypertoniker aber auch: „Wir sollten hier erst einmal ausreichend behandeln und nicht den zweiten Schritt vor dem ersten machen.“



REFERENZEN:

1. Herbsttagung Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG)
Wissenschaftlicher Kongress der Deutschen Hochdruckliga (DHL)
, 10. bis 11. November 2017,  Mannheim

Kommentar

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