Anwendungsbeobachtungen: Wissenschaftlich sinnvolle Studien oder reine Marketing-Instrumente?

Heike Dierbach

Interessenkonflikte

28. November 2017

Berlin – Sind Studien zur Wirkung neuer Medikamente nach der Markteinführung eine sinnvolle und notwendige Überprüfung? Oder dienen sie nur dazu, Bekanntheit und Absatz zu steigern, weil Ärzte für die Studienteilnahme ein Honorar bekommen – und das Mittel ja dazu verschreiben müssen?

Darüber diskutierten auf einem Symposium in Berlin Ärzte, Wissenschaftler, Juristen und Vertreter von Transparency International [1]. Dabei wurde deutlich, dass eine Studienteilnahme für den einzelnen Arzt durchaus Fallstricke birgt – und unter Umständen gegen das Berufsrecht verstoßen kann.

Studien nach der Zulassung können „hoch sinnvoll“ sein

Anwendungsbeobachtungen (AWB), auch Post-Marketing- oder Phase-4-Studien genannt, sollen durch langfristige Beobachtung am Patienten in der Praxis Erkenntnisse liefern über Nutzen und Schaden, Dosierungen, Anwendungsdauer, Risikogruppen und Therapietreue bei neuen Arzneimitteln. „Dazu können sie hoch sinnvoll sein“, räumt Prof. Dr. Jürgen Windeler, Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), ein.

Die Durchführung ist im Arzneimittelgesetz und im Gesetz zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen geregelt. Alle Studien müssen demnach angemeldet und die Ergebnisse veröffentlicht werden. Ärzte dürfen keine überhöhten Honorare erhalten, entsprechende Verträge müssen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem Spitzenverband der Krankenkassen übermittelt werden, wenn der Arzt die Behandlung mit der Kasse abrechnet.

In der Praxis beantworten Anwendungsbeobachtungen allerdings die an sie gestellten Fragen nur selten, stellte Windeler auch fest: „Die Industrie führt nach einmal erfolgter Zulassung kaum aussagefähige Studien durch.“

 
Die Industrie führt nach einmal erfolgter Zulassung kaum aussagefähige Studien durch. Prof. Dr. Jürgen Windeler
 

Oft mangelt es schon am Studiendesign, wie Dr. Angela Spelsberg, Ärztliche Leiterin des Tumorzentrums Aachen und Leiterin der Arbeitsgruppe Gesundheitswesen bei Transparency International Deutschland, in einer Studie im British Medical Journal festgestellt hat. Sie untersuchte alle gemeldeten Anwendungsbeobachtungen in Deutschland von 2008 bis 2010. Die Hälfte der Studien hatte weniger als 600 Teilnehmer – „da ist der Erkenntnisgewinn für die Gesamtheit der Patienten natürlich sehr gering“. Durchschnittlich 19.424 Euro bekam ein Arzt für die Teilnahme.

Besonders problematisch sei, dass manche Verträge zwischen Pharma-Hersteller und Arzt Vertraulichkeitsklauseln enthalten: Der Mediziner darf gewonnene Informationen nur an den Hersteller weitergeben. „Das gilt auch für unerwünschte Nebenwirkungen“, sagte Spelsberg. Laut Berufsordnung sind Ärzte aber grundsätzlich verpflichtet, Nebenwirkungen an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zu melden.

 
Nach den uns vorliegenden Erkenntnissen wird bei Post-Marketing-Studien regelhaft gegen das ärztliche Berufsrecht verstoßen Dr. Angela Spelsberg
 

„Nach den uns vorliegenden Erkenntnissen wird bei Post-Marketing-Studien regelhaft gegen das ärztliche Berufsrecht verstoßen“, sagt Spelsberg, „sie müssen daher als potenziell zu beanstandende Forschungsprojekte ohne wissenschaftlichen Aussagegehalt eingestuft werden.“ Zweck der Studien sei vielmehr die „gezielte Beeinflussung des ärztlichen Verordnungsverhaltens“.

Nicht-Realisierung von Studien hat keine Konsequenzen

Nach Windelers Erfahrung hat die Industrie auch keinen Anreiz dafür, ein Medikament wirklich fundiert zu überprüfen. Denn einmal auf dem Markt, sei ein Mittel aus dem Gesundheitssystem „praktisch nicht mehr herauszubekommen.“ Selbst dann nicht, wenn die Zulassungen nur unter der Bedingung erfolgte, dass der Hersteller noch hochwertige Phase 4-Studien nachliefert – er dies aber unterlässt.

Eine aktuelle Studie von Steven Woloshin und seinen Kollegen untersuchte 614 Anwendungsbeobachtungen, die in 2009 und 2010 von der US-Zulassungsbehörde FDA nachgefordert worden waren. 5 Jahre später lagen davon nur 54 % vor. 20 % waren nicht einmal begonnen worden.

Auch in Europa werden neue Medikamente von der Europäischen Zulassungsbehörde (EMA) immer häufiger ohne abschließende Evidenz zu Wirksamkeit und Sicherheit zugelassen, stellte Dr. Christof Prugger vom Institut für Public Health an der Berliner Charité fest.

Bei diesem „conditional approval“ müssen die Hersteller für die Wirksamkeit so genannte Post-Authorisation Safety Studies (PASS) nachliefern. „Entsprechend verschiebt sich die Beweislast von randomisierten klinischen Phase-3-Studien auf PASS.“ Doch deren wissenschaftliche Qualität ist bislang unklar. Die EMA veröffentlicht nur PASS-Protokolle und Zusammenfassungen klinischer Berichte: „Eine transparente, kritische Bewertung ist daher dringend notwendig“, mahnte Prugger. Er plant, dafür bei der EMA Zugang zu allen Dokumenten zu erlangen, die von den Zulassungsinhabern vorgelegt werden.

Forscher können Daten auch einklagen

Juristisch stehen die Chancen für Wissenschaftler, bei den Behörden mehr Daten zu Anwendungsbeobachtungen einzufordern, nicht schlecht, wie Rechtsanwalt Dr. Christoph Partsch erläuterte. Nutzbar sei unter anderem das Informationsfreiheitsgesetz oder auch Pressegesetze, „wenn eine Angelegenheit von hohem öffentlichen Interesse ist“. Auch die Kosten seien überschaubar.

Partsch hatte für die Studie von Spelsberg und ihren Kollegen erfolgreich Daten von der KBV und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) eingeklagt. Beim BfArM musste er nach eigener Angabe sogar zusätzlich mit dem Gerichtsvollzieher drohen.

Die Sicht der Hersteller auf AWB war auf dem Symposium nicht vertreten – der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BVI) hatte die Einladung „aus terminlichen Gründen“ abgesagt, wie der Verband dem Veranstalter mitteilte. Unter den Teilnehmern fanden sich allerdings auch interessierte Ärzte aus den Forschungsabteilungen großer Unternehmen. Diese zeigten sich durchaus offen für kritische Anmerkungen – und enttäuscht von der Absage des BVI.

 

REFERENZEN:

1. Symposium: „Post-Marketing-Studien in Deutschland und Europa – tragen sie zur Arzneimittelsicherheit bei?“, 16. November 2017, Berlin

Kommentar

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