Es muss nicht immer die bariatrische OP sein – wie sich konservative Adipositas-Therapie erfolgreich gestalten lässt

Ute Eppinger

24. November 2017

Mannheim – „Viele adipöse Patienten kommen in die Praxis und wollen den Schein für eine bariatrische Operation“, berichtete Dr. Klaus Winckler bei der Herbsttagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und beim Kongress der Deutschen Hochdruckliga DHL in Mannheim [1]. Seit 15 Jahren betreut er in einer Frankfurter Schwerpunktpraxis für Ernährungsmedizin Adipositas-Patienten.

Erfahrungen aus der Praxis

Nach seiner Erfahrung wird aber die konservative Adipositas-Therapie häufig nicht ausgeschöpft: „Strukturierte Therapieprogramme könnten bei Adipositas eine ganze Menge leisten, vorausgesetzt, sie werden richtig und vor allem langfristig durchgeführt“, zeigte Winckler sich überzeugt – und stellte Ergebnisse von über 4.000 Teilnehmern im M.O.B.I.L.I.S-Programm vor: „Das sind keine Studien, sondern Ergebnisse aus unserer Behandlungsrealität“, betonte er.

Nach seinen Angaben erreichten im Abnehmprogramm M.O.B.I.L.I.S. von 4.089 Teilnehmern nach einem Jahr 943 eine Gewichtsabnahme von 5 bis 10% und 775 Probanden eine Gewichtsreduktion von 10% und mehr. 1.160 verzeichneten nur einen geringen Erfolg und nahmen weniger als 5% ab. 618 Teilnehmer waren Non-Responder und verzeichneten keine Gewichtsabnahme. 593 Patienten brachen das Programm ab. Eine Kostenerstattung der Ernährungstherapie ist über § 43 SGB V möglich, aber nur wenn die Teilnehmer bis zum Ende dabei bleiben.

 
Dass die konservative Adipositas-Therapie in dem Ruf steht, nicht effektiv zu sein, hat mit ihrer kurzen Dauer zu tun. Dr. Klaus Winckler
 

„10 Prozent Gewichtsabnahme sind realistisch, das können wir in der Praxis umsetzen. Und unsere 2-Jahres-Daten von M.O.B.I.L.I.S zeigen, dass 50 Prozent der Patienten ihre nach einem Jahr erzielte Gewichtsabnahme halten konnten.“ Ob das aber auch noch längerfristiger anhalte, sei fraglich, denn „das große Problem ist, dass keine weitere Therapie und auch keine Nachbetreuung stattfindet“, betonte Winckler.

Patienten haben häufig zu hohe Erwartungen

Wie in der Leitlinie der Deutschen Adipositas-Gesellschaft empfohlen ist auch in M.O.B.I.L.I.S. die Grundlage ein multimodales Basisprogramm aus Ernährungsberatung, Verhaltenstherapie und Bewegung. Winckler rät, zu hohe Erwartungen von vornherein zu dämpfen: „Häufig wollen Patienten nach 3 Monaten 10 Prozent ihres Gewichts abgenommen haben. Mit dieser Erwartung wird man konfrontiert und die muss man auch thematisieren.“ Am wichtigsten sei deshalb, den Patienten zu vermitteln, dass die Strategie langfristig sein muss.

Es könne sinnvoll sein, die Gewichtsabnahme gar nicht in den Vordergrund zu stellen, empfiehlt Winckler. Liege der Adipositas ein gestörtes Essverhalten zugrunde, sei dann das primäre Ziel, zunächst das Essverhalten zu kontrollieren, einen regelmäßigen Mahlzeiten-Rhythmus zu etablieren, die Komorbidität zu senken und Fitness sowie Lebensqualität zu steigern. Erst langfristig werde dann die Gewichtsreduktion angestrebt.

Zur richtigen Behandlung gehört nicht nur die passende Therapie: Schon das Gespräch kann für den Erfolg entscheidend sein. „Es passiert immer wieder, dass ein Patient direkt mit seinem Übergewicht konfrontiert wird – das ist kein guter Gesprächseinstieg“, betont Winckler. Er rät deshalb, bei der Anamnese die „5 A“ zu berücksichtigen: Ask, Assess, Advice, Agree und Assist:

  • Ask: Den Patienten um Erlaubnis fragen. Also: Möchte er überhaupt über sein Gewicht sprechen? Ihn fragen, ob ihm sein Gewicht Sorge bereitet. Auch sollte die (Abnehm-)Motivation erkundet werden (z.B. wie wichtig ist das Abnehmen für ihn auf einer Skala von 1 bis 10?)

  • Assess: Die Stratifizierung des Adipositas-assoziierten Risikos (Stadium der Erkrankung, WHO, EOSS), den Patienten über die Grundursachen der Adipositas aufklären und mit welchen Begleiterkrankungen er rechnen muss.

  • Advice: Den Nutzen der Gewichtsabnahme herausstellen

  • Agree: Die Vereinbarung realistischer Ziele (konservativ: 0,5–1kg/Woche, max. 5–10% Gewichtsabnahme insgesamt), erreichbare und dauerhafte Verhaltensänderungen aufzeigen

  • Assist: Hilfe in der Überwindung von Barrieren, Vermittlung von Programmen, Fachkräften

Auch nach Magen-Bypass legen die Patienten wieder an Gewicht zu

Die Langfristigkeit und die Mühen der Therapie schrecken Patienten häufig ab und nicht wenige erhoffen sich von der Chirurgie eine einfachere und schnellere Lösung. Vor allem im Hinblick auf den zu erzielenden Gewichtsverlust überzeugen die Ergebnisse der bariatrischen Chirurgie häufig sehr viel mehr. Doch wie sieht es langfristig aus?

 
10 Prozent Gewichtsabnahme sind realistisch, das können wir in der Praxis umsetzen. Dr. Klaus Winckler
 

Winckler: „Wir haben viele operierte Patienten in der Nachbetreuung. In den 10, 15 Jahren, in denen ich auch diese Patienten betreue, sind uns Probleme begegnet, die vielen zuvor nicht bekannt oder bewusst waren.“ In vielen Studien zur bariatrischen Chirurgie ende die Nachbeobachtung nach spätestens 3 Jahren. Dann seien die Ergebnisse oft hervorragend, so Winckler. „Doch was ist 10, 14 Jahre nach der Operation? Da kommt es häufig wieder zu einer Gewichtszunahme.“

Er berichtete von 119 Patienten in der postoperativen Nachbetreuung. Bei 51 dieser Patienten war eine zweite Operation notwendig, bei 21 Patienten gar eine dritte Operation: „Dabei handelte es sich um Korrektur-und Komplikations-Operationen“, erläuterte Winckler. Das können Stenosen nach einem Magen-Bypass sein oder Geschwüre oder ein zu enggestelltes Magenband, manchmal ist eine erneute Verkleinerung eines Schlauchmagens notwendig. „Bei vielen Patienten ist es mit der ersten Operation nicht getan. Sicherlich ist die Chirurgie die effektivste Methode, die wir zur Verfügung haben, aber sie ist auch stark komplikationsbehaftet.“

Eine Studie hat die 12-Jahresergebnisse bei Patienten nach einem Magen-Bypass untersucht. Das Ergebnis: Auf das Körpergewicht, den Zucker-und Fettstoffwechsel und die Hypertonie hatte die Roux-en-Y-Bypassoperation nach 12 Jahren einen deutlich positiven Effekt.

Die operierten Patienten (BMI > 35, zwischen 42 und 49 Jahre alt, 80% Frauen) hatten im Schnitt nach 2 Jahren ihr Ausgangsgewicht um 45 kg verringert, nach 6 Jahren betrug die Differenz noch 36 kg und nach 12 Jahren 35 kg. Dagegen betrug die mittlere Gewichtsabnahme in einer Gruppe von Nichtoperierten über die Jahre gerade mal 3 kg.

 
In den ersten Jahren nach der Operation nehmen Patienten mit Magenbypass zwar sehr deutlich ab. Doch liegt die Operation dann schon länger zurück, nehmen auch sie wieder zu. Dr. Klaus Winckler
 

Aber: „In den ersten Jahren nach der Operation nehmen Patienten mit Magenbypass zwar sehr deutlich ab. Doch liegt die Operation dann schon länger zurück, nehmen auch sie wieder zu. Auffallend war in der Studie die hohe Rate an Suiziden nach der Operation. Diese hohe Suizidrate war auch in anderen Studien beobachtet worden. Über die Anzahl von Re-Operationen erfährt man leider nichts“, berichtete Winckler.

Bekanntlich sind aber auch die Langzeitergebnisse bei konservativer Adipositas-Therapie nicht gerade ermutigend. So gibt es 9-Jahres-Daten aus der EBOTS-Studie mit Patienten, die 1 Jahr am Abnehmprogramm Optifast® teilgenommen haben. Diese zeigen, dass nach 4 Jahren im Durchschnitt fast alle Patienten wieder ihr Ausgangsgewicht hatten.

Längere strukturierte Nachsorge wäre nötig

Winckler zeigte sich darüber wenig überrascht: Die Adipositas-Therapie habe nach einem Jahr geendet, es fehlte die weitere Betreuung und bislang gebe es keine bezahlte, strukturierte Nachsorge. „Dass die konservative Adipositas-Therapie in dem Ruf steht, nicht effektiv zu sein, hat mit ihrer kurzen Dauer zu tun. Die Abnehm-Programme laufen ein Jahr und dann ist in der Regel Schluss“, so Winckler.

Aus seiner Sicht ein viel zu kurzer Zeitraum: „Eine Adipositas ist eine chronische Erkrankung, Sie setzen bei Ihrem Diabetespatienten ja auch nicht nach einem Jahr das Insulin ab, sondern führen es als dauerhafte Therapie fort. Eine sinnvolle Adipositas-Therapie kann deshalb auch nicht auf ein Jahr beschränkt sein“, stellte er klar.

Steigern ließen sich die Erfolgsquoten der konservativen Adipositas-Therapie, wenn die Programme länger fortgeführt würden, wenn es eine strukturierte Nachsorge gäbe und auch wenn Patienten – ohne Probleme bei der Kostenerstattung – von einem für sie untauglichen Programm rasch wechseln und in ein anderes einsteigen könnten.



REFERENZEN:

1. Herbsttagung Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG), Wissenschaftlicher Kongress der Deutschen Hochdruckliga (DHL), 10. bis 11. November 2017, Mannheim