Prof. Dr. Karsten Müssig

Mannheim – Über 90% der Patienten mit Diabetes in Europa haben einen Typ 2. Doch klinisch erinnert auch ein Diabetes mit monogenetischen Ursachen (MODY-Diabetes, Maturity Onset Diabetes of the Young) an den Typ 2. Entsprechend häufig wird er als „Altersdiabetes“ fehlgedeutet. Das erläuterte Prof. Dr. Karsten Müssig bei der Herbsttagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und dem Kongress der Deutschen Hochdruckliga DHL in Mannheim [1].  

„Eine frühzeitige Diagnose ist entscheidend, nur so können die Patienten optimal behandelt, das Risiko von Spätkomplikationen abgeschätzt werden“, machte der leitende Oberarzt der Endokrinologie und Diabetologie am Universitätsklinikum Düsseldorf deutlich. Und fügte hinzu: „Nicht nur die Therapie ist beim MODY eine andere. Eine frühe Diagnose ermöglicht es auch, asymptomatische Angehörige zu identifizieren und rechtzeitig die Therapie einzuleiten.“ Der Anteil der MODY-Diabetiker unter allen Diabetikern beträgt 2 bis 5%.

Intensivierte Insulintherapie verursachte Hypoglykämien bei MODY-Patientin

Müssig berichtete vom Fall einer 52 Jahre alten Patientin, die jahrelang als vermeintliche Typ-2-Diabetikerin fehlbehandelt worden war. In der Düsseldorfer Ambulanz überprüften Müssig und Kollegen die Stoffwechseleinstellung der 52 Jahre alten, schlanken Patientin, die vor 6 Jahren als Typ-2-Diabetikerin diagnostiziert worden war.

Die Frau hatte eine Tochter mit einem Geburtsgewicht von über 4.000 g zur Welt gebracht, die Menopause begann mit 40 Jahren, sie wies keine Vorerkrankungen auf und trank nur gelegentlich Alkohol. Sie war Ex-Raucherin (1,8 Packungsjahre) und körperlich aktiv mit 2- bis 3-mal pro Woche Laufen und Fitnesstraining. Die Anamnese ergab, dass sowohl Mutter als auch Urgroßmutter einen Altersdiabetes hatten und die Großeltern mütterlicherseits beide einen Schlaganfall erlitten hatten.

 
Eine frühzeitige Diagnose ist entscheidend, nur so können die Patienten optimal behandelt, das Risiko von Spätkomplikationen abgeschätzt werden. Prof. Dr. Karsten Müssig
 

Im ersten Jahr nach Diagnose hatte die Patientin von ihrem Hausarzt eine intensivierte Insulintherapie erhalten – in deren Folge es aber immer wieder zu Hypoglykämien kam. Daraufhin wurde die Therapie umgestellt auf Glimepirid 0,5 mg/Tag. Den Sulfonylharnstoff nahm sie über 4 Jahre ein. Doch auch nach der Umstellung blieben häufige Hypoglykämien.

Vor einem halben Jahr wurden ihr deshalb Sitagliptin (100 mg) und Repaglinid (0,5 mg) verordnet. Unter dieser Kombination traten dann weder schwere Hypoglykämien noch Ketoazidosen auf. Leichte Hypoglykämien hatte die Frau aber weiterhin, Metformin wurde aufgrund von gastrointestinalen Beschwerden nicht vertragen.

Mit Glukosewerten von 104 (nüchtern) bis 155 mg/dl postprandial war die Patientin gut eingestellt, ihr HbA1c-Wert lag bei 6,0%, der Blutdruck bei 112/66 mmHg. Das Neuropathie-Screening war unauffällig. Sie wies keine Diabetes-Folgeerkrankungen auf und es zeigte sich auch kein Hinweis auf Diabeteskomplikationen. Die Nierenfunktion war normal, es lag keine Mikroalbuminurie vor.

Die Suche nach diabetes-spezifischen Antikörpern (Anti-GAD-AK, Anti-Tyrosin-Phosphatase und Anti-Insulin-AK) ergab keine Anhaltspunkte auf einen Typ-1-Diabetes. In Anbetracht der familiären Disposition (Mutter und Urgroßmutter) und des Typs der Patientin lautete die Verdachtsdiagnose MODY-Diabetes.

MODY-2-Diabetes – die zweithäufigste MODY-Form

Ein MODY kann durch Mutationen in 6 verschiedenen Genen verursacht sein, was jeweils klinisch unterschiedliche Krankheitsbilder verursacht. Die molekulargenetische Diagnostik der Patientin ergab eine heterozygote Mutation am Glukokinase-Gen (GCK-Gen), also einen MODY2-Diabetes. Aufgrund dessen wurden auch die Angehörigen (Mutter, Bruder und Tochter) getestet. Die Mutter trägt die Mutation ebenfalls, Bruder und Tochter hingegen nicht. Die bei der Patientin vorliegende Mutation im Exon 6 des GCK-Gens (auf Chromosom 7) wurde bereits in mindestens 20 Familien mit MODY-Genotyp beschrieben.

 
Eine frühe Diagnose ermöglicht es auch, asymptomatische Angehörige zu identifizieren und rechtzeitig die Therapie einzuleiten. Prof. Dr. Karsten Müssig
 

Die Mutation bewirkt eine verminderte Glykogenspeicherung, eine gesteigerte Glukoneogenese in der Leber und eine verminderte Empfindlichkeit der Beta-Zellen gegenüber Glukose. Für den MODY 2 sind eher milde Hyperglykämien typisch. Weil eine Glukokinase-Genmutation nur eine Verminderung der Empfindlichkeit für Glukose verursacht, ist eine Beta-Zell-Erschöpfung auch auf lange Sicht unwahrscheinlich. Eine Entwicklung zu höheren Glukosekonzentrationen mit einer hochgradig eingeschränkten Insulinsekretion wird nicht beobachtet, mit Spätkomplikationen ist deshalb nur sehr selten zu rechnen.

MODY 2 ist die zweithäufigste MODY-Form. Das Körpergewicht ist in der Regel normal, Diabetes-spezifische Antikörper fehlen. Ein MODY manifestiert sich häufig bereits in der Kindheit, im jungen Erwachsenenalter oder auch während der Schwangerschaft. Er sollte bei allen Formen des Gestationsdiabetes sowie bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes in Betracht gezogen werden, wenn kein typischer Typ-1-Diabetes vorliegt.

Weil es keine Literaturdaten gibt, die belegen, dass Glinide die kardiovaskulären Endpunkte bei Patienten mit Diabetes günstig beeinflussen, setzten Müssig und Kollegen das Repaglinid bei der Patientin ab. Die Sitagliptin-Dosis wurde leicht reduziert. Die Patientin unterzieht sich regelmäßigen ambulanten Nachkontrollen und die HbA1c-Werte sind weiterhin sehr gut.



REFERENZEN:

1. Herbsttagung Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) Wissenschaftlicher Kongress der Deutschen Hochdruckliga (DHL), 10. bis 11. November 2017,  Mannheim

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