Einfaches Rezept, um Nutzen der Atemtherapie gegen Hypertonie bei Schlafapnoe zu steigern: CPAP auch in der REM-Phase

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

23. November 2017

Mannheim – Obstruktive Schlafapnoe ist bei Hypertonie weit verbreitet: Knapp die Hälfte (45%) der Hypertoniker weist eine obstruktive Schlafapnoe (OSA) auf, und bei Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie sind es bis zu 90%. Goldstandard bei einer obstruktiven Schlafapnoe ist die CPAP-Therapie („continuous positive airway pressure“).

Eine bessere Compliance bei CPAP gerade in den REM-Phasen des Schlafes könnte nicht nur die Apnoe verringern, sondern auch den Blutdruck relevant senken. Dr. Benedikt Linz von der Klinik für Innere Medizin III des Universitätsklinikums des Saarlandes in Homburg/Saar warb deshalb auf der Herbsttagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und dem Kongress der Deutschen Hochdruckliga (DHL) in Mannheim dafür, Patienten besser über den Nutzen der CPAP-Therapie aufzuklären [1].

„Das Thema wird im klinischen Alltag viel zu häufig übersehen, obwohl wir mit der CPAP-Therapie die Möglichkeit haben, durch eine Intervention den Blutdruck positiv zu beeinflussen und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern“, machte Linz deutlich.

Bei Patienten mit Schlafstörungen lassen sich mittels Polysomnografie die abdominalen und thorakalen Atembemühungen, die Obstruktion, das Schnarchen, der Atemfluss, die Sauerstoffsättigung und der Blutdruck aufzeichnen; dadurch kann der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) bestimmt werden. Der AHI ergibt sich aus der durchschnittlichen Anzahl von Atemaussetzern (Apnoen) und Atemzügen mit vermindertem Luftdurchfluss (Hypopnoen) pro Stunde Schlaf.

Ein AHI zwischen über 15 und unter 30 gilt als „mittelgradig“, ein AHI ab 30 als „schwer“. Je höher der AHI-Index, desto schwerwiegender die Schlafapnoe und desto höher das Risiko, eine Hypertonie zu entwickeln. Eine Studie von J. M. Marin zeigt, dass es besonders bei den Patienten mit sehr schwerwiegender Schlaf-Apnoe (AHI ≥ 30) in nahezu 90% der Fälle innerhalb von 15 Jahren zu einer Hypertonie kommt.

Schlafapnoen stören auch das Dipping, bei dem der nächtliche Blutdruck um 10% des Tageslevels absinkt. Eine Studie an 93 Patienten hat den Einfluss von Schlafapnoe auf den 24-Stunden-Blutdruck untersucht: Sie zeigt eine Korrelation der Schwere der obstruktiven Schlafapnoe mit der Prävalenz von Hypertonie und Non-Dipping.

 
Wir haben mit der CPAP-Therapie die Möglichkeit, durch eine Intervention den Blutdruck positiv zu beeinflussen und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Dr. Benedikt Linz
 

Schon das gestörte Dipping hat Folgen für den Blutdruck: Daten aus der PAMELA-Studie zeigen, dass ein nächtliches Ansteigen des Blutdrucks von 10 mmHg systolisch wie auch diastolisch das Risiko erhöht, innerhalb von 11 Jahren an einem kardiovaskulären Ereignis zu sterben.

Eine CPAP-Therapie kann den Blutdruck um bis zu 10 mmHg senken …

Bei der CPAP-Therapie werden durch den angelegten Druck, der in der Regel nasal appliziert wird, die oberen Atemwege geschient. So wird ein Kollabieren des Schlundbereichs verhindert. Eine CPAP-Therapie wird so lange bei Patienten eintitriert, bis man den AHI auf 5 pro Stunde gesenkt hat. Generell kann die obstruktive Schlafapnoe bei allen Patienten behandelt werden, die OSA-bezogene Symptome zeigen.

Eine CPAP-Therapie senkt die Sympathikus-Aktivität während der Nacht. Und eine Arbeit von H. F. Becker weist nach, dass durch CPAP auch der Blutdruck im Schnitt um 10 mmHg gesenkt werden kann. Tatsächlich aber ist eine Blutdrucksenkung im Mittel um 7 mmHg realistischer, wie eine Metaanalyse zeigt, die 2014 6 Studien ausgewertet hat.

„Auch eine solche Blutdrucksenkung ist zwar ein Gewinn, entspricht aber eher einem moderaten Effekt auf den Blutdruck“, sagte Linz. Auch wenn eine CPAP-Therapie Atemaussetzer und eine reduzierte Atmung verhindert, ist die erreichte Blutdrucksenkung nicht eben hoch. Das hat, so Linz, mehrere Gründe: zum Beispiel den, dass der AHI trotz seiner prognostischen Relevanz nicht der perfekte Parameter zur Klassifizierung von schlafbezogenen Atemstörungen zu sein scheint.

Auch das Ausmaß der Hypoxie scheint eine Rolle dabei zu spielen, wie gut eine CPAP-Therapie anschlägt. So können 2 Patienten zwar denselben AHI zeigen, aber eine unterschiedliche Hypoxielast. So unterschreitet Patient A nicht die Sättigung von 90% Sauerstoff, Patient B hingegen schon. Entsprechend spricht Patient B schlechter auf die CPAP-Therapie an.

 
Eine effektive CPAP-Therapie reduziert die Sympathikus-Aktivität und den Blutdruck. Dr. Benedikt Linz
 

… aber die CPAP-Therapie ist häufig suboptimal – gerade in den REM-Phasen

Linz gibt zu bedenken, dass der AHI auch nicht den genauen zeitlichen Verlauf der verschiedenen Apnoen während der Nacht beschreibt und deshalb zu kurz greift. So zeigt eine Arbeit aus 2016, dass Patienten mit einer Schlafapnoe, die klinisch als nicht relevant eingestuft wird (AHI unter 10), durchaus ausgeprägte Atemaussetzer während der REM-Phase des Schlafes haben können. Ein solcher hoher REM-AHI ist dann wiederum mit einer erhöhten Prävalenz von Hypertonien verknüpft: So zeigt ein AHI von 10 bis 19 während der REM-Phase noch eine Odds Ration (OR) für Hypertonie von 0,93, ein AHI von 20 bis 30 dagegen eine OR von 2,86.

„REM-Phasen treten vorwiegend in der Mitte und gegen Ende der Nacht auf“, so Linz: „Macht man sich nun klar, dass eine 3 bis 4 Stunden lange CPAP-Therapie zur Beginn der Nacht als gute Adhärenz von Patienten beschrieben wird, dann wird klar, dass nur relativ wenig der REM-Schlafphasen mit CPAP therapiert werden – ein Großteil der REM-Phasen bleibt von CPAP unbeeinträchtigt, also untherapiert“, erklärt er. Seiner Meinung nach könnte die suboptimale Adhärenz der CPAP-Therapie mit 3 bis 4 Stunden pro Nacht die nur moderate Blutdrucksenkung unter CPAP-Therapie erklären.

Deshalb sei es wichtig, die Adhärenz zu verbessern – gerade in den Phasen ab Mitte der Nacht. Das könnte sich als einfacher erweisen als erwartet. So zeigt eine Interventionsstudie mit 80 Patienten unter CPAP-Therapie, dass schon ausführliche Gespräche, in denen erklärt wurde, wie die Therapie funktioniert und was sie bewirkt, Patienten dazu motivieren konnte, eine CPAP-Therapie länger als 3 bis 4 Stunden durchzuführen.

Gegenüber den Patienten aus der Kontrollgruppe (ohne Gespräch) führte ein ausführliches Gespräch zu einem längeren Tragen der Atemmaske pro Nacht von 6 vs. 4 Stunden. „Diese Therapielänge ist definitiv ein erstrebenswertes Ziel, denn eine effektive CPAP-Therapie reduziert die Sympathikus-Aktivität und den Blutdruck“, schloss Linz.



REFERENZEN:

1. Herbsttagung Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und Wissenschaftlicher Kongress der Deutschen Hochdruckliga (DHL), 10. bis 11. November 2017, Mannheim

Kommentar

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